Cinsiyet Disforisinin Tedavisinde Ergenliğin Bastırılması ile İlgili Sorunlar

Kurumların translara nasıl davranması gerektiğine ilişkin konular son zamanlarda hükümet koridorlarında, mahkeme salonlarında ve TV tartışma programlarında tartışılmaktadır. Kadınlığa bürünmek isteyen erkekler, kadınlar tuvaletine girebilmeli mi? Erkekliğe bürünmek isteyen kızların okullarda hangi soyunma odasını kullanmalarına izin verilmeli ya da onlar için hangi soyunma odası zorunlu tutulmalı? Öğretmenler öğrencileri için "he" ya da "she"  (İngilizcede ‘o’ anlamına gelen bu zamirler cinsiyet belli eder. “He” eril, “she” ise dişil ifade için kullanılır) yerine "ze" (cinsiyet ayrımını ortadan kaldıran uydurma bir zamir) gibi cinsiyet ayrımı gözetmeyen bir zamiri kullanmaya zorlanmalı mı?

Ancak kamuoyunu ilgilendiren bu soruların yanı sıra, tıp ve sağlık ile ilgili daha sessiz yürütülen meseleler de vardır. Tıp ve ruh sağlığı uzmanları karşı cinsiyete bürünmek isteyen hastalara nasıl bakmalı ve bu kişilerin yakınları onlara nasıl destek olmalıdır? Riskler yüksek: Burada yer verilen yakın tarihli bir raporda ayrıntılı olarak belirtildiği gibi, transseksüellerin orantısız bir şekilde depresyon, anksiyete, intihar girişimi ve intihar dahil olmak üzere çeşitli akıl sağlığı sorunlarından muzdarip olma olasılığı yüksektir.

Amerikan Psikiyatri Birliği'nin Tanı ve İstatistik El Kitabı'nı takip eden psikiyatristler, kişinin sahip olduğu cinsiyetten ve cinsiyetin özelliklerinden duyduğu hoşnutsuzluk halinin eşlik ettiği durum için "cinsiyet disforisi" terimini sıkça kullanmaktadır. Cinsiyet disforisi olan bireyler cinsiyetlerini biyolojilerinden ayırma eğiliminde olurlar, fakat bu fizyolojik olarak mümkün değildir. (Nadir durumlarda, bir kişinin biyolojik cinsiyetini belirlemek zor olabilir; bu tür "interseks" bireyler her iki cinsiyetin biyolojik özellikleriyle doğarlar. Trans olduğunu iddia edenlerin çoğu biyolojik olarak interseks değildir. Kendine transseksüel diyen kişiler tamamen tipik erkek ya da kadın anatomisine sahiptir. Türk toplumunda hünsalık olarak bilinen interseksüellik, doğuştan çift cinsel organa sahip olmak demektir ve bunun görülme oranı istatistiklere yansıtılmayacak kadar azdır. Günümüzde mevcut olan tıbbi gelişmelerle kişinin iç ve dış yapısı derinlemesine muayene edilerek baskın yönü tespit edilebilmekte ve kişinin doğuştan getirdiği potansiyel cinsiyetle yaşamasına imkan sağlanabilmektedir.)

Cinsiyet tartışmalarının altında yatan önemli sorulara ilişkin çok az bilimsel anlayış vardır. Örneğin, bazı insanların neden karşı cinsiyete bürünmek istedikleri veya çocuklukta diğer cinsiyete özenme ifadelerinin neden bazılarında devam edip diğerlerinde devam etmediğini açıklayan çok az bilimsel kanıt vardır. Yine de sınırlı verilere rağmen, doktorlar ve ruh sağlığı hizmeti sağlayıcıları cinsiyet disforisi olan çocukları, ergenleri ve yetişkinleri tedavi etmek için bir dizi yönteme ulaşmışlardır.

Çocuklarda cinsiyet disforisinin yönetimi özellikle endişe vericidir. Cinsiyet disforisi olan gençler, yüksek oranda depresyon, kendine zarar verme ve hatta intihar vakalarının görüldüğü, son derece hassas bir popülasyonu oluşturmaktadır. Dahası, çocuklar kadın ya da erkek olmanın ne anlama geldiğini tam olarak anlayabilecek kapasitede değildir. Cinsiyet karmaşası yaşayan çocukların çoğu zamanla kendi cinsiyetlerini kabul eder ve karşı cinsiyetten oldukları iddialarını bırakır. Bununla birlikte, cinsiyet disforisi ve karşı cinsiyete özenmenin ergenliğe kadar ortadan kalkmaması halinde biraz daha uzun süre devam edebileceğine dair bazı görüşler vardır.

"Cinsiyet olumlayıcı/onaylayıcı bakım" adı altında cinsiyet değişimini teşvik eden bakım modelinde, terapist hastanın karşı cinse bürünmek istemesine karşı çıkmak yerine bunu kabul ve teşvik eder. Teşvik modelleri bazen çok küçük çocuklara bile uygulanmaktadır. Teşvik modelinin arkasından genellikle daha sonraki gençlik ve yetişkinlik dönemlerinde hastaların görünüşlerini kendi cinsiyetlerinden uzaklaştırmayı amaçlayan hormonal ve cerrahi müdahaleler gelir. Fiziksel değişikliklerin başarısını artırmak amacıyla, tehlikeli olmasına rağmen daha genç yaşlarda müdahaleler yapılması giderek daha fazla önerilmektedir.

Çocuklar ve ergenler için cinsiyet değişimini teşvik edici psikoterapi sunan cinsiyet klinikleri Amerika Birleşik Devletleri'nde ve diğer bazı ülkelerde faaliyete geçmiştir. Transseksüeller veya cinsiyet değiştirme ameliyatı geçiren gençlerin (hatta yetişkinlerin) sayısı hakkında sistematik olarak toplanan çok az veri olmasına rağmen, cinsiyet karmaşası için tıbbi ve psikoterapötik bakım alan kişilerin sayısının artmakta olduğuna dair bazı kanıtlar vardır:

· Birleşik Krallık'ta sadece 18 yaşın altındaki çocukları tedavi eden Cinsiyet Gelişimi Servisi (GIDS), 2009/2010'da 94; 2016/2017'de ise 1.986 çocuk başvurusu aldığını bildirmiştir. Bu da %2.000 oranında nispi bir artış anlamına gelmektedir. Servis ayrıca 2009/2010'da 6 yaş altı çocuklar için 6 adet sevk aldığını, 2016/2017'de ise 6 yaş altı çocuklar için 32 adet sevk aldığını bildirmiştir. Burada da göreceli olarak %430'luk bir artış gözlenmiştir.

· Toronto'daki bir cinsiyet kliniğinde çalışan psikologlar tarafından hazırlanan kısa bir makalede yazarlar, 1988 ile 1991 yılları arasında her yıl sevk edilen çocuk (3-12 yaş arası) sayısında büyük bir artış olduğunu, bu sayının yılda yaklaşık olarak 40'tan 80'e çıktığını ve bu oranın 2011 yılına kadar sabit kaldığını bildirmiştir. Yazarlar ayrıca 2004 ve 2007 yılları arasında kliniklerine sevk edilen ergenlerin (13-20 yaş arası) oranının yılda yaklaşık olarak 20'den 60'a ve 2011'e kadar yılda yaklaşık olarak 100'e yükseldiğini bildirmiştir.

· Boston Çocuk Hastanesi'ndeki klinisyenler tarafından hazırlanan bir makalede, yazarlar hastaneye cinsiyet sorunlarıyla başvuran bireylerin sayısını bildirmiştir. 1998 ile 2006 yılları arasında hastanenin Endokrin (Hormonal Bilimler) Bölümüne yılda ortalama 4,5 hasta başvururken, hastanenin bir cinsiyet kliniği açmasının ardından 2007 ile 2009 yılları arasında cinsiyet karmaşası ile başvuran hastaların yıllık ortalaması yılda 19 hastaya yükselmiştir.

· 2016'da yayınlanan bir makalede, Indianapolis'teki bir pediatrik endokrinoloji (çocuklardaki hormonları inceleyen bilim) kliniğinde çalışan doktorlar, 2002'den bu yana cinsiyet disforisi için yapılan sevklerde "dramatik bir artış" olduğunu bildirmiştir. 2002-2015 yılları arasında sevk edilen 38 hastanın "%74'ü son 3 yıl içinde sevk edilmiştir." Yazarlar, kliniklerinin cinsiyet disforisi konusunda uzmanlaşmadığını ve "son 3 yılda kliniğin yeni hasta sayısındaki kayda değer artışın, sevk tabanının değişmemiş olmasına ve kliniğin transseksüel hastalara yönelik bakımının özel olarak reklamını yapmamış olmasına rağmen meydana geldiğini" vurgulamışlardır."

Bu artan oranların nedenleri belirsizdir. Cinsiyet disforisi konusunda artan kitlesel manipülasyonlar ve yönlendirmeler, ebeveynleri çocukları için tıbbi yardım almaya daha istekli hale getirmiş olabilir. (Tıbbi bakım konusunda karar verenlerin çocukların kendileri değil, ebeveynleri veya vasileri olduğunu unutmamalıyız). Bununla birlikte, cinsiyet disforisinin semptomlarına sahip olan çocuklar için sağlanan tıbbi uygulamalar, bir müdahaleye maruz kalmadığı takdirde büyüdükçe kendi cinsiyetleriyle uyum sağlayacak ve transseksüellikten vazgeçecek çocukların bunu yapmasını engelleyebilir. Teşvik modelinin artan kullanımı çocukların karşı cinse bürünme isteklerini sürdürmelerine neden oluyorsa, normal koşullarda tıbbi tedaviye ihtiyaç duymayacak birçok çocuk gereksiz yere hormonal ve cerrahi müdahalelere maruz kalıyor demektir.

Cinsiyet disforisi olan çocuklar ve genç ergenler için cinsiyet değişimini teşvik eden müdahalelerden biri, ergenliğin normal ilerlemesini önleyen bir hormon müdahalesi olan ergenlik baskılama uygulamasıdır (ergenlik engelleme olarak da bilinir). Ergenlik, her gencin hayatında çalkantılı bir dönemdir ve bu dönemde bedende vuku bulan değişimler ve gelişimler karşı cinse bürünmek isteyenler için korkutucu olabilir. Cinsiyet disforisi olan çocukların ebeveynleri için ergenliğin bastırılması çok cazip görünebilir. Bu yöntemle çocukların cinsiyetlerinin en belirgin özelliklerinin gelişimi ergenlik engelleyici ilaçlarla engellenerek kafa karışıklığı, endişe ve sıkıntı için tıbbi bir çözüm sunuluyormuş gibi gösterilir. Ergenliğin bastırılması, ebeveynlerin çok küçük çocuklara verebilecekleri sosyal onay ile çocukların büyüdükten sonra takip edebilecekleri cinsiyet değiştirme prosedürleri arasında bir duraklama ve karar verme dönemi gibi sunulur ve böylelikle cerrahi müdahalelere giden yol sinsice döşenir. Kısacası ergenliğin bastırılması, cinsiyetle ilgili kafa karışıklıklarının geçmesini engelleyen ve bu gerçeği perdeleyen bir illüzyondur.

Ne var ki ergenliğin bastırılmasının güvenliği ve etkinliğine ilişkin kanıtlar zayıftır ve titiz deneysel kanıtlardan ziyade klinisyenlerin öznel yargılarına dayanmaktadır. Bu anlamda, bu uygulama hâlâ deneyseldir ve kontrolsüz ve sistematik olmayan bir şekilde yürütülmektedir.

Ergenlik Dönemi Nedir?

Ergenlik dönemini ve içerdiği çalkantılı değişimleri yaşamış olan çoğu yetişkin, ergenlik dönemine kişisel olarak aşinadır. Ancak cinsiyet disforisi için ergenliği engelleyici müdahaleleri çevreleyen soruları ele almak, ergenliğin biyoloji ve tıpta nasıl tanımlandığını ve anlaşıldığını bilmeyi gerektirir. Ergenlikle ilgili bazı temel gerçekler hala bilinmemektedir; bir tıp ders kitabının ifadesiyle, "Ergenliğin başlangıcı uzun zamandır bir gizemdir." Ancak genel olarak, ergenliğin ana yönleri gayet iyi anlaşılmıştır.

William A. Marshall ve James M. Tanner'ın (ergenlik ve gelişim aşamalarının ayrıntılı bir ölçüsü olan Tanner ölçeğine adını veren kişidir) ders kitabının bir bölümünde ergenlik, "gonadların (üreme organlarının) infantil (çocukluk) durumundan erişkin duruma geçmesiyle beraber erkek veya kız çocukta meydana gelen yapısal ve fizyolojik değişiklikler" olarak tanımlanmaktadır. “Bu değişiklikler vücudun neredeyse tüm organlarını ve yapılarını içerir, ancak her bireyde aynı yaşta başlamaz ve aynı sürede tamamlanmaz. Ergenlik, birey gebe kalabilecek ve başarılı bir şekilde çocuk yetiştirebilecek fiziksel kapasiteye sahip olana kadar tamamlanmış sayılmaz." Yazarlar ergenliğin başlıca belirtilerini sıralamaya devam etmektedir:

1. Ergenlik dönemi büyüme atağı; yani çoğu iskelet boyutunda ve birçok iç organda büyümenin hızlanması ve ardından yavaşlaması.
2. Gonadların gelişimi.
3. İkincil üreme organlarının ve ikincil cinsiyet karakterlerinin gelişimi (erkeklerde ses kalınlaşması, tüylenme; kızlarda göğüslerin büyümesi gibi gelişimler).
4. Vücut kompozisyonundaki değişiklikler, yani iskelet ve kas sisteminin büyümesiyle bağlantılı olarak yağ miktarı ve dağılımındaki değişiklikler.
5. Dolaşım ve solunum sistemlerinin gelişimi, özellikle erkek çocuklarda güç ve dayanıklılıkta artışa yol açan değişiklikler.

Fiziksel olarak çocuk sahibi olma yeteneği, birincil cinsiyet özelliklerinin ve doğrudan üreme ile ilgili organların ve yapıların olgunlaşmasıyla mümkün olur. Erkeklerde bu organlar ve yapılar skrotum (penisin altında yer alan sperm üreten yumurta şeklindeki organ), testisler ve penisi içerirken kızlarda yumurtalıklar, rahim ve vajinayı içerir. Bu birincil cinsiyet özelliklerine ek olarak, ergenlik döneminde ikincil cinsiyet özellikleri, yani iki cinsiyetin doğrudan üreme ile ilgili olmayan ayırt edici fiziksel özellikleri de gelişir. Kızlarda gelişen ikincil cinsiyet özellikleri arasında "göğüslerin büyümesi ve pelvisin (kalça) genişlemesi" ve erkeklerdekilerin arasında "yüz kıllarının ortaya çıkması ve omuzların genişlemesi" yer alırken, diğer vücut kılları ve ses ve ciltteki değişiklikler hem kızlarda hem de erkeklerde ergenlik döneminde ortaya çıkar.

Ergenlik döneminde meydana gelen nörolojik ve psikolojik değişiklikler, fizyolojik değişikliklerden daha az anlaşılmıştır, zira daha soyut kavramlardır; fakat iyi bir gözlemle  yine bilimsel kanılara varmak mümkündür. Erkekler ve kadınlar, cinsiyetler arasındaki bazı psikolojik farklılıkları açıklayabilecek farklı nörolojik özelliklere sahiptir; bu nörolojik farklılıkların psikolojik farklılıkları ne ölçüde açıkladığı ve nörolojik farklılıkların hormonlar ve genler gibi biyolojik faktörlerden ne ölçüde kaynaklandığı hala araştırılan ve araştırılmaya değer bir konudur. 

Ergenlik Baskılama Tekniklerinin Kökenleri

Ergenliği baskılamaya yönelik hormon müdahaleleri, cinsiyet disforisi olan çocukları tedavi etmek amacıyla geliştirilmemiştir. “Erken ergenlik" durumlarında, yani çok erken yaşta ergenliğe giren çocuklarda ergenliği normalleştirmenin ve ortalamaya uygun yaşlarda ergenliğe girmelerini sağlamanın bir yolu olarak kullanılmıştır.

Erken ergenlik kızlarda 8 yaşından önce ergenliğin başlaması olarak tanımlanırken; erkeklerde 9 yaşından önce ergenliğin başlaması olarak tanımlanır. Erken yaşta meme gelişiminin ortaya çıkması genellikle kızlarda erken ergenliğin ilk klinik belirtisidir. Erkeklerde erken ergenlik, cinsel organlarda ve kasık kıllarında erken büyüme ile kendini gösterir. Erken ergenlik çocuklarda olası psikolojik ve sosyal sonuçlara neden olmanın yanı sıra, yetişkin boyunun kısalmasına da yol açabilir, çünkü ergenliğin erken başlangıcı daha sonraki kemik büyümesini engeller.

Erken ergenlik tedavisi biraz sezgiseldir. GnRH üretimini durdurmak yerine, doktorlar aslında hastalara daha sabit seviyelerde sentetik GnRH verir. Verilen bu GnRH, hipofizi "duyarsızlaştırarak" üreme hormonlarının salgılanmasını tetikleyen LH ve FSH hormonlarının salgılanmasında bir azalmaya yol açar ve bu da gonadların seks hormonlarının olgunlaşması ve salgılanmasını azaltmasına neden olur. Erken ergenlik için çocuklarda GnRH analoglarının kullanımını tanımlayan ilk yayın 1981 yılında ortaya çıkmıştır.

Hipofiz bezinin sentetik GnRH tarafından duyarsızlaştırılması süreci kalıcı değildir. Hasta GnRH analoglarını almayı bıraktıktan sonra, hipofiz bezi hipotalamus tarafından salgılanan GnRH'ye normal bir şekilde yanıt vermeyi sürdürecektir. GnRH analogları kullanılarak erken ergenlik için tedavi edilen çocuklar, genellikle tedaviden çekildikten yaklaşık bir yıl sonra normal ergenlik gelişimine devam etmektedir.

GnRH analogları, 1980'lerin başında ilk kez önerilmesinden bu yana geçen süre içinde erken ergenlik tedavisinde oldukça iyi kabul görmüştür. Özellikle Lupron adındaki GnRH analoğu 1993 yılında FDA (Food and Drug Administration-Gıda ve İlaç İdaresi) tarafından bu amaçla kullanılması için onaylanmıştır. Bununla birlikte, GnRH analogları ile gerçekleştirilen tedavilerin etkinliğine ilişkin bazı sorular devam etmektedir. Pediatrik endokrinologlar (çocuk hormonları uzmanları) tarafından yakın tarihte yayınlanan bir uzlaşı bildirisinde, GnRH analoglarının (ergenlik engelleyicilerin) 6 yaşından önce ergenlik başlangıcı olan kız çocuklarının boyunu uzatmanın etkili bir yolu olduğu sonucuna varılmıştır. Erken başlayan ergenlik nedeniyle büyümeleri yavaşlayan ve boyları uzamayan kız çocuklarının ergenlikleri bu yolla ertelendiğinde, büyümeleri doğru zamanda gerçekleşir ve boyları uzamaya devam eder. Ayrıca tedavinin, erken ergenlik başlangıcı olan ve boy potansiyelleri tehlikede olan erkek çocuklar için de düşünülmesi önerilmiştir. Erken ergenlikle ilişkili olumsuz psikolojik ve sosyal sonuçlarla ilgili olarak, yazarlar mevcut verilerin ikna edici olmadığını ve ek çalışmalara ihtiyaç duyulduğunu tespit etmiştir.

GnRH analoglarının kullanımının başka bağlamlarda da düşünüldüğünü belirtmek gerekir - örneğin, ciddi öğrenme güçlüğü olan bazı çocuk vakalarında, bu çocukların ve bakıcılarının ergenlikle ilgili yaşayabilecekleri zorlukları hafifletmek için. Hipofizi duyarsızlaştıran sentetik GnRH, prostat kanseri ve doğurganlık sorunları da dahil olmak üzere yetişkinlerde seks hormonlarının salgılanmasıyla ilgili çeşitli diğer durumları tedavi etmek için de uyarlanmıştır. Bunun nedeni, GnRH'nin doğal ritmik salınımının ergenliğin ötesinde önemli bir rol oynamaya devam etmesidir, çünkü hipofiz bezini gonadotropin salgılaması için uyarır, bu da gonadları testislerden ve yumurtalıklardan seks hormonları salgılaması için tetikler.

Ergenliğin bastırılmasının nasıl işlediğini özetlemek için bir düşünce deneyi yapalım. Biyolojik ve psikolojik olarak normal olan tek yumurta ikizlerinden oluşan iki çift ikizi ele alalım. Bir çiftin erkek ikizlerden, diğer çiftin kız ikizlerden oluştuğunu düşünelim. Her iki çiftten bir çocuğun ergenliği bastırılırken, diğer ikizinki bastırılmıyor. Doktorlar kız çocuğuna 8 yaşında, erkek çocuğuna ise 9 yaşında GnRH analog tedavileri uygulamaya başlıyor (Yani birebir aynı genetiğe sahip ikiz teklerinden birine ergenlik engelleyici verilirken diğeri doğal seyrinde izleniyor). Ergenliği baskılanan ikizler yaşlanmaya ve büyümeye devam edecektir - ve ergenlikle ilişkili adrenal hormonlar etkilenmeyeceğinden, ergenlik engelleyici alan ikizler kasık kıllarının büyümesi gibi ergenlikle ilişkili bazı değişikliklere bile uğrayacaktır. Bununla birlikte, her bir ikiz seti içinde büyük ve belirgin farklılıklar olacaktır. Ergenliği baskılanan ikizlerin üreme organları olgunlaşmayacaktır. Ergenliği baskılanan erkek çocuğun testisleri ve penisi olgunlaşmayacak ve ergenliği baskılanan kız çocuğu adet görmeyecektir. Ergenliği baskılanan erkek çocuğun kas kütlesi ikizinden daha az olacak ve omuzları daha dar olacaktır; ergenliği baskılanan kız çocuğunun ise göğüsleri gelişmeyecektir. Ergenliği baskılanan kız ve erkek çocuk, ikizleriyle aynı ergenlik büyüme ataklarına sahip olmayacaktır. Yani, ergenlik engelleyicileri almayan ikizler olgunluğa eriştiğinde, yetişkin gibi göründüğünde ve biyolojik olarak çocuk sahibi olabildiğinde, ergenlik bastırması uygulanan ikizler birkaç santim daha kısa olacak, fiziksel olarak daha çocuksu görünecek ve biyolojik olarak çocuk sahibi olamayacaktır. Bu sadece bir düşünce deneyidir, ancak ergenliğin bastırılmasının büyümekte olan bir ergenin vücudunun gelişimi üzerinde yaratması beklenen bazı etkileri göstermektedir. Yani bir kişi cinsiyetinin olgunlaşmasını engellediğinde tüm metabolizması bundan etkilenip potansiyelinin altında bir fiziksel gelişim göstermektedir.

Savunuculuk ve Kılavuz İlkeler

Bir dizi tıp derneği ve savunma grubu, ergenliğin bastırılmasını cinsiyet disforisi yaşayan gençlere yardım etmenin ihtiyatlı ve şefkatli bir yolu olduğunu iddia etmiştir. 2009 yılında, Endokrin Derneği (vücut hormonlarıyla ilgilenen profesyonellerin uluslararası bir organizasyonu) transseksüellerin tedavisi için kılavuzlar yayınlamış ve ne yazık ki "cinsiyet değiştirme için uygunluk ve hazır olma kriterlerini yerine getiren ergenlerin başlangıçta ergenliklerini baskılamak için tedavi görmelerini" tavsiye etmiştir.

İki yıl sonra Endokrin Derneği, transların tedavisine yönelik bir dizi kılavuz daha yayınlamak üzere Dünya Transseksüel Sağlığı Profesyonelleri Birliği (WPATH, transseksüel sağlık hizmetlerini savunan sağlık profesyonelleri için bir üyelik organizasyonu), Avrupa Endokrinoloji Derneği, Avrupa Pediatrik Endokrinoloji Derneği ve Pediatrik Endokrin Derneği gibi diğer kuruluşlarla ortaklık kurmuştur. WPATH de belli kriterlerin karşılanması halinde Transseksüel, Transgender ve Cinsiyet Disforik Kişilerin Sağlığı için Bakım Standartları (2011) belgesinde ergenliğin bastırılmasını onaylamaktadır.

Bu gibi kuruluşların kılavuzlarını okumak, cinsiyet disforisi olan çocuklar için ergenlik engelleyici enzimlerin kullanımının güvenliği ve etkinliği konusunda köklü ve bilimsel bir fikir birliği olduğu ve bu tür çocukların ebeveynlerinin bunu ihtiyatlı ve bilimsel olarak kanıtlanmış bir tedavi seçeneği olarak düşünmeleri gerektiği izlenimini vermektedir. Ancak ergenliği engellemenin çocuklarda cinsiyet disforisini tedavi etmede etkili bir yol olup olmadığı konusu henüz bir karara bağlanmamıştır; etkinliği kanıtlanmış ihtiyatlı bir seçenek olarak değil, sert ve deneysel bir önlem olarak düşünülmelidir.

Çocuklara yönelik deneysel tıbbi uygulamalar yoğun bir incelemeye tabi tutulmalıdır, çünkü çocuklar herhangi bir tıbbi uygulama için yasal onay veremezler (çocuklara yönelik bu uygulamalar için ebeveynler veya vasiler tarafından onay verilmektedir), kanıtlanmamış bir tedavinin test edilmesi için araştırma denekleri olmaya rıza göstermekten bahsetmiyorum bile. Bununla birlikte, cinsiyet disforisi tedavisinde ergenliği baskılayan hormon kullanımının güvenliği ve etkinliği kanıtlara dayanmamaktadır. Çocuklarda ergenliği baskılamak için kullanılan hormon müdahaleleri klinik deneylerden geçmiş olsa da, bu deneyler, yukarıda tartışıldığı gibi, erken ergenliği geciktirmek amaçlı kullanımları kapsamaktadır. Ergenliğin baskılanmasının cinsiyet disforisi tedavisinde güvenli ve etkili olup olmadığı konusu belirsizliğini korumakta ve titiz bilimsel kanıtlarla desteklenmemektedir. Bu durum, çocuklarda veya yetişkinlerde cinsiyet disforisinin nedenlerinin anlaşılamaması ışığında özellikle endişe vericidir. Örneğin, erken ergenlik gibi durumların nispeten iyi anlaşılmış biyolojik bir seyri vardır. Bu durumu tedavi eden hormon müdahaleleri, nedenlerine göre uyarlanmıştır, temellidir ve somut delillere dayanır. Ancak cinsiyet disforisi söz konusu olduğunda, bir çocuğun karşı cinse bürünmek istemesine neyin sebep olduğunu bilmediğimizden, ergenliğin bastırılması gibi tıbbi müdahaleler bu durumu doğrudan ele alamaz.

Cinsiyet disforisi olan çocukları tedavi etmek için ergenliği bastıran uygulamalar kullanan bazı doktorlar, "cinsiyet disforisine neden olan etkenlerin bu rahatsızlığı olan ergenlerin tedavi edilme şeklini etkilemediğini" savunmaktadır. Hekimlerin bu konudaki tutumları üzerine yapılan bir çalışmada görüşülen bir psikiyatristin önerdiği bir benzetmeye göre, "[bir] kişinin bacağını neden veya nasıl kırdığını tam olarak bilmeseniz bile bunun acı verici olduğunu ve işlevi bozduğunu anlamak mümkündür." Ancak, kırık bir kemik gibi bir yaralanma için bile, bir doktor (örneğin) hastanın kemiklerini daha kırılabilir hale getiren bir durumu olup olmadığıyla ilgilenmelidir. Bir kemik kırığı, osteoporoz gibi altta yatan bir hastalığın belirtisi olabilir ve bu gibi durumlarda farklı tedavi yöntemleri gündemde olabilir; kemik daha uzun sürede kaynayabilir ve doktorlar genellikle altta yatan durumu hafifletmek ve gelecekteki yaralanma riskini azaltmak için belirli yaşam tarzı değişiklikleri veya kapsamlı tedavi yöntemleri önerecektir. Peki cinsiyet disforisinin altta yatan sebeplerini görmezden gelirsek nasıl gerçek bir tedavi sağlayabiliriz?

Cinsiyet disforisinin altında yatan nedenleri (veya en azından osteoporozun kemik kırıklarında bir risk faktörü olması gibi, cinsiyet disforisi riskine ve şiddetine katkıda bulunan faktörleri) anlayabilseydik, doktorlar hastalarının cinsiyetleriyle yaşadıkları temel kopukluğu hafifletmek ve hastalarının yaşadığı disforinin şiddetini azaltmak için hastalarına farklı türde önerilerde bulunabilirdi. Ergenlerde veya yetişkinlerde cinsiyet disforisi için uygun tedavilere ilişkin tüm tartışmalar, cinsiyet disforisinin nedenleri ve seyrine ilişkin şu anda sınırlı olan bilgimizin artmasının bir sonucu olarak tamamen yeni terapötik yaklaşımların keşfedilebileceği nitelendirmeye tabidir.

Cinsiyet disforisine yönelik bir müdahale olarak ergenliğin bastırılması, bilimsel bir inceleme yapılmaksızın tıp camiasının büyük bir kısmı tarafından o kadar hızlı bir şekilde kabul edilmiştir ki, bu uygulamaya maruz kalan çocukların refahı konusunda endişelenmek için ciddi nedenler ortaya çıkmıştır. Fizyolojik ve psikolojik olarak "geri döndürülebilir" olduğu iddiası gibi, bu uygulamanın kullanımını desteklemek için ortaya atılan bazı iddiaların doğruluğunu sorgulamak için de kuvvetli nedenler vardır. Cinsiyet disforisi olan çocuklara yönelik tedavi seçeneklerini daha iyi anlamak için, bu yaklaşımın kökenlerini ve bunun için sunulan gerekçeleri incelemek şarttır.

Cinsiyet Disforisinde Ergenliğin Engellenmesi

1980'lerde, erken ergenlik için GnRH temelli tedavilerin geliştirildiği sırada, tekniğin bir başka kullanımı daha test edilmekteydi: kadınlığa bürünmek isteyen yetişkin erkekler arasında erkek cinsiyet hormonlarının normal fizyolojik üretimini bastırmak. Bu hormonal cinsiyet değiştirme şekli, ilk olarak 1981 yılında Kanadalı doktorların 18 ila 29 yaşlarındaki dört transseksüel erkekte androjen (erkeklik hormonu) üretimini baskılamak için GnRH analoglarını kullandıklarını bildirmesiyle tanımlanmıştır. GnRH analogları ne yazık ki bu konuda bilimsel kanıtlar olmamasına rağmen cinsiyetini erkekten kadına değiştirmek isteyen bazı yetişkin hastaları için cinsiyet değiştirme prosedürlerinin bir parçası olarak kullanılmaya devam etmektedir.

GnRH analogları ilk kez 1990'larda karşı cinse bürünmek isteyen çocuklarda ergenliği baskılamak için kullanılmaya başlandı. 1998 yılında, Hollanda’da bir cinsiyet kliniğinde psikolog olan Peggy Cohen-Kettenis ve Stephanie van Goozen, cinsiyet disforisi hastası 13 yaşındaki bir kızın durumunu tanımladılar. 16 yaşındaki hastaya kesin bir tanı koymadan önce ergenliğini baskılamak için GnRH analoğu kullandılar. Bu hasta 18 yaşında cinsiyet değiştirme ameliyatı geçirdi. Klinikte çalışan bilim insanları ve doktorlar, ergenlerde cinsiyet disforisi sorunlarına yönelik cinsiyet değişimini teşvik edici terapötik yaklaşımın bir parçası olarak ergenliğin bastırılması uygulamasını kullanmak için etkili bir protokol geliştirmeye çalıştı, çünkü bu uygulamanın bilimsel bir kanıtı yoktu. Protokolün bir açıklaması 2006 yılında European Journal of Endocrinology dergisinde ve 2008 yılında Journal of Sexual Medicine dergisinde ergenlerde ergenlik baskılamasının kullanımına ilişkin "değişen anlayışları" tanımlayan bir başka makale ile birlikte yayınlandı. Tüm bunlar yapılan uygulamaya bilimsel bir gerekçe sunma çabasıydı.

Genellikle "Hollanda protokolü" olarak anılan bu protokol, cinsiyet disforisi teşhisi konan çocuklarda ergenliğin 12 yaşında bastırılmaya başlanmasını öngörmektedir. Protokolü hazırlayan araştırmacıların ergenliği bastırma yöntemi, her dört haftada bir 3,75 miligram GnRH analoğu triptorelin enjekte etmek olmuştur. Bu rejimle, "ergenlik aşamasında ilerleme görülmemiş" ve "zaten gelişmiş olan cinsiyet özelliklerinin ilk aşamalarında gerileme tespit edilmiştir." Bu, kızlarda "meme dokusunun zayıflayacağı ve tamamen kaybolabileceği" ve erkeklerde "testis hacminin daha düşük bir hacme gerileyeceği" anlamına gelmektedir.

Bu protokole göre daha sonra, GnRH analog tedavisi devam ederken, normalde karşı cinsin üyelerinde meydana gelecek ergenlik sürecine benzer bir şeyi tetiklemek için 16 yaşından başlayarak hastaya karşı cinsiyet hormonları verilir. Cinsiyetini kadından erkeğe değiştirmek isteyen hastalarda kullanılan testosteron uygulaması, "kalın ses, yüz ve vücutta kıllanma ve daha erkeksi bir vücut şekli" gelişiminin yanı sıra, sinir uçlarının yoğunlaştığı zevk ve tatmin merkezlerinden biri olan klitorisin büyümesine ve meme dokusunun daha da körelmesine yol açar. Cinsiyetini erkekten kadına değiştirmek isteyen hastalarda kullanılan östrojen uygulaması ise "meme gelişimi ve kadın görünümlü bir vücut şekli" ile sonuçlanacaktır. Bu hastalar için karşı cinsiyet hormonları hayatlarının geri kalanı boyunca reçete edilecektir, yani ömür boyu ilaç kullanmak durumunda olacaklardır.

18 yaşına geldiklerinde ise hastalara cinsiyet değiştirme ameliyatı reçete edilir, ancak "hasta hormonal etkilerden veya ameliyattan memnun değilse veya kararsızsa, başvuru sahibi ameliyat için sevk edilmez." Erkekten kadına cinsiyet değişimi, "kadın görünümlü dış cinsel organların" oluşturulmasını (testislerin çıkarılmasını) ve memelerin büyütülmesini (östrojen tedavisi tatmin edici oranda meme büyümesi sağlamamışsa) içerir. Kadından erkeğe cinsiyet değişimi yapan hastalar için ilk ameliyat genellikle mastektomidir (sağlıklı memelerin alındığı transseksüel ameliyatı): bazı hastalar falloplasti (cerrahi olarak yapay penis yapımı) yaptırmamayı tercih etmektedir, çünkü cerrahi olarak yapılan bu tür "neopenislerin" kalitesi ve işlevselliği değişmektedir. Rahim ve yumurtalıkların alınması da bu hastalar için yaygın cerrahi prosedürlerdir. Gonadların cerrahi olarak çıkarılmasından sonra vücut artık seks hormonlarının üretimini yapamayacağından, hastalar ergenlik engelleyici hapları keserler. Meme büyütme gibi cinsiyet değiştirmeye dahil olan cerrahi operasyonların bazıları öncelikle kozmetiktir. Ancak gonadların alınması gibi operasyonlar, bireyin doğal üreme kapasitesini ve önemli cinsiyet hormonları üretme yeteneğini bozmaları veya ortadan kaldırmaları nedeniyle önemli biyolojik etkilere sahiptir. Bununla birlikte, şu anda mümkün olan ameliyatların veya hormon tedavilerinin hiçbiri karşı cinsin üreme kapasitesini kazandırmamaktadır.

Hollanda kliniğindeki araştırmacılara göre, ergenliğin bastırılmasının fizyolojik olarak normal olan çocuklar üzerindeki bilinen etkilerinden bazıları, insan gelişiminin bu kritik aşamasında yapılan değişikliklerden beklenebilecek şeylerdir. Hem erkekten kadına hem de kadından erkeğe cinsiyet değiştiren hastaların boy uzama oranları üzerinde önemli bir olumsuz etki görülmüştür. Kadından erkeğe cinsiyet değiştiren hastalar androjen uygulandığında bir büyüme atağı yaşarken, erkekten kadına cinsiyet değiştiren hastaların östrojen tedavisi sonucu ortalama kadın boyuna ulaştığında uzaması durabilir. Normal kemik-mineral yoğunluğunun gelişimi, ergenliği baskılayan hormon almış çocuklar ve ergenler için bir başka endişe kaynağıdır. İlk raporlar, hastaların ergenliği baskılayan hormonlar aldığı dönemde kemik-mineral yoğunluğu gelişiminde azalma yaşamış olabileceğini öne sürmüştür. Daha yakın tarihli diğer raporlar karışıktır. Bir makale, ergenlik baskılanması sırasında kemik kütlesinin azalmamasına rağmen, ergenlik baskılanması uygulanan çocukların yaşlarına göre ortalama kemik yoğunluğunun büyüme oranlarının gerisinde kaldığını bulmuştur. Bir diğer makale ise ergenlik baskılanmasının cinsiyet disforisi olan ergenlerde de kemik büyümesinde azalmaya neden olduğunu bildirmiştir. (Cinsiyet değiştirme prosedürlerine ilişkin çeşitli bilimsel makalelerin özetlerine buradan ulaşabilirsiniz.)

Amerika Birleşik Devletleri'nde cinsiyet disforisinin tedavisi, henüz GnRH analog ilaçlar için FDA onaylı bir kullanım değildir (sadece erken ergenlik, prostat kanseri gibi üretim amacına uygun şekilde kullanılma durumu onaylanmıştır). Bu da ergenlik baskılamada kullanılan GnRH analog tedavilerinin "endikasyon dışı", yani ruhsatında belirtilen kullanım alanları ve/veya doz, süre gibi kullanım şartları dışında reçete edildiği anlamına gelir. Doktorların bu ilaçları cinsiyet disforisi olan çocuklar için kullanmasına izin verilir, ancak FDA onayının olmaması, ilaçları satan ilaç şirketlerinin bunları cinsiyet disforisinin tedavisi için pazarlayamayacağı anlamına gelir.

Zayıf Gerekçeler

Psikiyatrik bir durumu tedavi etmek için 12 yaşındaki çocukların biyolojik olarak normal gelişimini değiştirmek, Hollanda protokolünü geliştiren bilim adamlarının bir dizi argümanla gerekçelendirmeye çalıştığı tehlikeli bir adımdır. İlk olarak, ergenliğin engellenmesinin, cinsiyet hoşnutsuzluğunu azaltarak cinsiyet disforik ergenlerin yaşadığı psikososyal zorlukları hafifletebileceğini savunuyorlar. Sonra da ergenlik döneminde ikincil cinsiyet özelliklerinin erken gelişimini hafifletmenin, karşı cinsiyet olarak yaşamaya nihai geçişi (hem tıbbi hem de sosyal) kolaylaştırabileceğini savunuyorlar.

Genç bireyin cinsiyet disforisinin en iyi şekilde hastanın cinsiyet değiştirmesiyle çözülebilecek kalıcı ve gerçek bir sorunu temsil ettiği görüşüne bağlı olan hastalar ve doktorlar için ergenliğin bastırılması arzu edilen bir yaklaşım gibi görünebilir. Ancak karşı cinsiyete bürünmek isteyen çocukların çoğu bu duygularda ısrarcı olmayacak ve sonunda kendilerini esas cinsiyetlerinde tanımlamaya başlayacaklardır: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders'a göre, "Erkeklerde [cinsiyet disforisinin] devamlılığı %2,2-%30 gibi düşük bir oranda görülmektedir. Kadınlarda ise kalıcılık %12 - %50 arasında değişmektedir." Nispeten düşük kalıcılık seviyeleri, küçük çocuklar için ergenlik baskılayıcı tedaviler kullanacak olanlar ve çocukların cinsiyet değiştirmesinin teşvik edilmesini önerenler için bir zorluk teşkil etmektedir. Epidemiyolojik (toplumdaki hastalık, kaza ve sağlık gibi durumların dağılımını, sıklığını ve bunları etkileyen göstergeleri inceleyen bilim dalı) olarak düşük kalıcılık oranları, ergenliğin baskılanmasının cinsiyet disforisi yaşayan hiçbir çocuk için akıllıca bir uygulama olmayacağını düşündürmektedir, çünkü herhangi bir müdahale almadıkları takdirde cinsiyet disforisi devam etmeyecek olan çocuklar için gereksiz bir tedavi olacaktır ve klinik uygulamada genellikle gereksiz tıbbi müdahalelerden kaçınmanın en iyisi olduğu düşünülmektedir. Gereksiz olmanın ötesinde, bazı durumlarda müdahaleler, ergenlik döneminde kendiliğinden çözülebilecek cinsiyet disforisinin devam etmesine yol açarsa zararlı olabilir.

2008 tarihli bir makalede, genç ergenlerin nihayetinde gereksiz olabilecek veya daha kötü sonuçlar doğurabilecek tıbbi müdahalelere maruz kalma olasılığı endişesine yanıt veren Hollandalı bilim insanları, karşı cinsiyettenmiş gibi yaşamaya devam eden ve erken ergenlik döneminde cinsiyet değiştirmeyi arzulamaya devam eden ergenlerin nadiren esas cinsiyetlerine geri döndüklerini savunmaktadır, ne var ki bu savunmaları bilimsel bir gözleme ya da ispata dayanmamaktadır. Ayrıca, cinsiyet değiştirme için uygun buldukları kendi hastalarından hiçbirinin aksine karar vermediğine dikkat çekmektedirler. Bu ise kendini merkeze alan ve yine bilimden uzak bir yaklaşımdır.

Ergenliği baskılayan ilaçların yalnızca uygun vakalarda kullanılmasını sağlamak için Hollandalı bilim insanları tarafından kullanılan kriterler, endişeleri hafifletme noktasında çok da işe yaramamaktadır:

i) erken çocukluk döneminden itibaren cinsiyet disforisinin varlığı; (ii) ilk pubertal değişikliklerden (ergenliğe girdikten) sonra cinsiyet disforisinin artması; (iii) tanısal çalışma veya tedaviyi engelleyen psikiyatrik eş tanıların olmaması; (iv) tedavi sırasında yeterli psikolojik ve sosyal destek alınması; ve (v) GnRH, karşı cinsiyet hormonları, ameliyat ve cinsiyet değiştirmenin sosyal sonuçları hakkında bilgi ve anlayışa sahip olunduğunun gösterilmesi.

Bu kriterlerden bazıları yakından incelemeye değerdir. Cinsiyet disforisinin erken çocukluk döneminden itibaren mevcut olmasını gerektiren ilk kriter, hastanın uzun süre bu şekilde hissetmesi halinde karşı cinsiyete bürünme isteğinin devam edeceğini varsayıyor gibi görünmektedir. Ancak çocuklarda cinsiyet disforisi belirtileri, ergenlerde ve yetişkinlerde görülen cinsiyet disforisi belirtilerinden daha belirsiz ve güvenilmezdir; çocuklarda cinsiyet disforisi teşhisi, cinsiyete özgü davranışlara (örneğin, erkek çocukların bebeklerle oynaması veya kızların erkeklerle oynamayı tercih etmesi) dayanır; bu davranışlar somut bir delil ya da tanı koymaya yetecek bir olgu değildir, zira çocuklar için bunlar doğalarına aykırı durumlar değillerdir. Ayrıca, 12 yaşından küçük çocukların cinsiyetlerini tam olarak anlayıp anlamadıkları ve kalıcı cinsiyet disforisine sahip olduklarının güvenilir bir şekilde teşhis edilip edilemeyeceği, ergenliğin bastırılmasının uygunluğuna ilişkin tıbbi yargılardan ayrılamayacak zor psikolojik sorulardır.

2008 tarihli aynı makalede yazarlar, ergenliği baskılamanın hastaların cinsiyetleri hakkında yaşadıkları yabancılaşmadan kaçınmalarını sağladığını yazmaktadır. Hekimler için hastalarıyla güven ve şefkat ilişkisi kurmak önemli olsa da hekimlerin hastalarının isteklerinin sağlıkları için faydalı olup olmadığına bakmaksızın bu isteklere uyarak onlara sözde “dayanışma kanıtı" sunmaları, Hipokrat geleneğinden uzaktır ve hekimin hastaları nihai yararlarını göz önünde bulundurarak tedavi etme sorumluluğuna aykırıdır.

"Geri Döndürülebilirlik" İddiaları

Ergenlik bastırma uygulamasının en ikna edici yanı, prosedürün "tamamen geri döndürülebilir" olduğu iddiasıdır. Bu iddia, savunucuların ergenliğin bastırılmasını iki aşırı uç arasında ihtiyatlı bir uzlaşma gibi göstermelerine olanak tanır. Bu aşırı uçlardan ilki, cinsiyet disforisi teşhisi konan genç hastalara herhangi bir tıbbi tedavi sağlamamaktır, ki bu ihmalkarlık gibi görünecektir; ikincisi ise çocukların cinsel özelliklerini derhal ve kalıcı şekilde tıbbi olarak değiştirmektir, ki bu pervasızlık gibi görünecektir.

Ergenliğin bastırılmasının geri döndürülebilir ve ihtiyatlı bir ilk adım olduğu fikrine dayanan yaygın bir argüman, Hollandalı bilim adamlarının belirttiği gibi, "ilgili sağlık uzmanıyla birlikte, bu ilaçlar sayesinde ergenlere cinsiyetlerini keşfetmeleri için daha fazla zaman tanınabileceği” argümanıdır. Bu argümanda garip olan çok şey vardır. Doğal cinsiyet özelliklerindeki gelişiminin, kişinin cinsiyetinin doğal olarak pekişmesine katkıda bulunması beklenirken, doğal cinsiyet özelliklerinin kişiyi kendine yabancılaştırıp bu "keşfe" müdahale ettiği varsayılmaktadır. Ayrıca, doğal cinsiyet özelliklerinin gelişimine müdahale edilerek, çocuğun cinsiyetini daha doğru bir şekilde teşhis edileceği varsayılmaktadır. Ancak normal ergenlik gelişimine yapılan müdahalenin, çocuğun biyolojisine uygun bir cinsiyet geliştirme olasılığını azaltacağı daha makul görünmektedir.

Gelişimsel biyolojide herhangi bir şeyi "geri döndürülebilir" olarak tanımlamak pek mantıklı değildir. Eğer bir çocuk 12 yaşında tıbbi bir müdahale nedeniyle belirli özellikleri geliştirmemişse, 18 yaşında bu özellikleri geliştirmesi bir "geri döndürme" değildir, çünkü gelişim sırası zaten bozulmuştur. Ergenlik döneminde fizyolojik ve psikososyal gelişim arasında karmaşık bir ilişki olduğu için bu özellikle önemlidir. Gençlerin bedenleri cinsel açıdan farklılaşıp olgunlaştıkça cinsiyetleri de ergenlik ve gençlik döneminde şekillenir. Cinsiyet ve bunun nasıl oluştuğu ve pekiştiği hakkında ne kadar az şey bildiğimiz göz önüne alındığında, normal cinsel olgunlaşma sürecine müdahale etme konusunda çok daha dikkatli olmalıyız; çünkü çok az şey bildiğimiz bu konuda çok da iç açıcı sonuçlar görmüyoruz.

Araştırmacılar ve klinisyenler, ergenliğin baskılanmasının geri döndürülebilir olduğunu iddia etmemelidir. Geri döndürülebilirlik sadece erken ergenliğe giren çocuklarda geçerlidir. Ergenliği baskılayan hormonlar, tipik olarak gonadarşın normal başlangıcı için ortalama yaş olan 12 yaşında kesilir ve normal hormon seviyeleri ve ergenlik kademeli olarak devam eder. Erken ergenliği tedavi etmenin yaygın bir yönteminde, kız çocuklar hormon tedavileri sona erdikten yaklaşık bir yıl sonra, ortalama 13 yaşında, yani genel nüfusla aynı ortalama yaşta menarşa ulaşmış ve regl görmeye başlamış olurlar. Bununla birlikte, erkek çocuklarda erken ergenlik çok daha nadir görüldüğünden, erkek çocuklarda ergenliğin baskılanmasının güvenliği ve etkinliğine ilişkin kanıtlar daha az sağlamdır. Riskler spekülatif olmakla ve sınırlı kanıtlara dayanmakla birlikte, ergenlik baskılaması uygulanan erkek çocuklar, testis kanseri riskinin artmasıyla ilişkili olabilecek testis hastalıklarının gelişimi açısından daha büyük risk altında olabilir ve erkek çocuklarda ergenliğin baskılanması obezite ile de ilişkili olabilir.

En önemlisi, erken ergenlikten etkilenen çocukların aksine, cinsiyet disforisi olan ergenlerde ergenliği baskılayan ilaçlar tarafından düzeltilen herhangi bir fizyolojik ergenlik bozukluğu yoktur. Erken ergenliği 8 ila 12 yaşlarında baskılanan çocukların 13 yaşında ergenliğe geri dönmesi; ergenliği 12 yaşından itibaren baskılanan cinsiyet disforisinden muzdarip ergenlerin bu tedaviden çekilip ilaç ve uygulamalardan vazgeçmeleri halinde ileride normal ergenlik gelişimine geri dönecekleri anlamına gelmez. Büyük ölçüde araştırılmamış olan bir başka rahatsız edici soru da ergenliği baskılanan ve daha sonra kendi cinsiyetlerine dönen cinsiyet disforik çocuklar için ne gibi psikolojik sonuçlar olabileceğidir. Burada büyük bir risk yatmaktadır.

Ergenliğin bastırılmasının cinsiyet disforisi olan çocuklar üzerindeki etkilerine ilişkin çok az bilimsel kanıt olmasına ve ergenliğin bastırılmasının sonuçlarını alternatif tedavi yaklaşımlarının sonuçlarıyla karşılaştıran kontrollü klinik çalışmalar yapılmamış olmasına rağmen, tedavilerin nörolojik gelişim üzerinde olumsuz sonuçları olabileceğinden şüphelenmek için nedenler vardır. Glasgow Üniversitesi'ndeki bilim adamları yakın zamanda koyunlar üzerinde ergenliği baskılayan tedaviler kullanmış ve erkek koyunların uzamsal hafızasının (nesnelerin konumunu hatırlamamızı sağlayan hafıza türü) ergenliğin baskılanmasıyla bozulduğunu ve ergenliğe yakın dönemde ergenlik engelleyici verilen yetişkin koyunların uzamsal hafızada bozulma belirtileri göstermeye devam ettiğini bulmuşlardır. 2015 yılında ergenlik engelleyici verilen ergenler üzerinde yapılan bir çalışmada, yazarlar “ergenlik engelleyicilerin [yürütme işlevi] üzerinde zararlı bir etkisi olmadığını" iddia etmişlerdir, ancak çalışmalarının sonuçları bu özetin gösterdiğinden daha belirsizdir ve daha fazla zarara işaret etmektedir. (Çalışmanın az sayıda denek üzerinde yapıldığını, bunun da önemli farklılıkların tespitini zorlaştırdığını ve seçilen kişilerin taraflı olarak seçilmiş olabileceği ihtimalini gösterdiğini belirtmek gerekir).

Ergenliğin baskılanmasının fizyolojik ve psikolojik gelişim üzerinde yan etkileri olabileceğinden şüphelenmek için haklı nedenler vardır. Bunun yanında, ergenliği baskılayan ilaçlar bırakıldıktan sonra bu hastalar için normal ergenlik seyrinin devam edeceğine dair kanıtlar çok zayıftır. Bunun nedeni, ergenliği baskılayan ilaçları bırakan ve daha sonra kendi cinsiyetleri için tipik olan normal ergenlik gelişimine devam eden ergenlerle ilgili yayınlanmış hiçbir rapor, hatta vaka çalışması dahi bulunmamasıdır. Böyle bir durumda, bu uygulamanın geri döndürülebilir olduğunun ve gençlerin hayatlarına kaldıkları yerden hiçbir şey olmamış gibi devam edebileceklerinin garantisi verilemez. Biyolojik olarak normal ergenliğe devam etmek yerine, bu ergenler genellikle yaklaşık 16 yaşında karşı cinsiyet hormonlarına başlatılır ve bastırılmış ergenlikten tıbbi olarak koşullandırılmış karşı cinsiyet ergenliğine geçerler, yani karşı cinsiyetin ergenliğini yaşamaya başlatılırlar. Hollanda protokolüne göre bu süre zarfında gonadarşın başlamasını önlemek için ergenliği baskılayan GnRH analogları uygulanmaya devam eder; normalde olgunlaşan gonadlar tarafından salgılanan cinsiyet hormonları üretilmez ve doktorlar karşı cinsiyetin gonadları tarafından üretilen cinsiyet hormonlarını uygular. Böylelikle, karşı cinsiyet hormonları alan ergenler cinsel olgunlaşmanın en temel biçimini, yani üreme organlarının olgunlaşma sürecini atlatır. Cinsiyet değiştiren hastalar gonadlarını aldırdıktan sonra GnRH tedavisine son verirler, çünkü tedavinin nihai olarak önlemeyi amaçladığı cinsiyet hormonlarının salgılanması artık mümkün olmayacaktır.

Günümüzün tıbbi teknolojisi, bir hastanın karşı cinsiyetin cinsel organlarını gerçekten geliştirmesini mümkün kılmamaktadır. Bunun yerine, doktorlar birincil cinsiyet özelliklerinin olgunlaşmasını önlemeye ve hormonların uygulanması yoluyla ikincil cinsiyet özelliklerini manipüle etmeye odaklanmaktadır. Bu nedenle kısırlık, ergenliğin bastırılmasından karşı cinsiyet hormonlarına ve cerrahi cinsiyet değişimine kadar uzanan “tedavi” sürecinin en önemli yan etkilerinden biridir.

Hollanda protokolünün cinsiyet disforisi olan 18 yaş civarındaki genç yetişkinler için önerdiği yumurtalık veya testis aldırma operasyonundan sonra, normal ergenliğin ortaya çıkma olasılığı imkansız hale gelir, çünkü normalde ikincil cinsiyet özelliklerinin gelişiminden sorumlu olan androjen ve östrojenleri bu organlar üretmektedir. 

Ergenliğin bastırılmasıyla ilgili başlıca çalışmalar, tedaviden vazgeçen ve daha sonra kendi cinsiyetlerine özgü ergenliğe devam eden hastaların sonuçlarını rapor etmediğinden, ergenliği 12 yaşından itibaren yapay olarak bastırılan ergenlerde birincil ve ikincil cinsiyet özelliklerinin ne kadar normal gelişeceği de bilinmemektedir. Dolayısıyla, cinsiyet disforisi olan ergenlerde ergenliğin bastırılmasının "geri döndürülebilir" olduğu iddiası, bilimsel verilerin titiz analizine değil, spekülasyona dayanmaktadır.

Ergenliği baskılayan uygulamalardan vazgeçen ve normal gelişimine devam eden cinsiyet disforisi hastalarına ilişkin veri eksikliği, bu tedavilerin uygulanmamaları halinde karşı cinsten oldukları yanılgısını çözmüş olabilecek hastalarda cinsiyet disforisinin devam etmesine katkıda bulunup bulunmadığı gibi çok önemli bir soruyu tekrar gündeme getirmektedir. Yukarıda belirtildiği gibi, cinsiyet disforisi teşhisi konan çocukların çoğu eninde sonunda karşı cinsiyete bürünme isteğinden vazgeçecektir.

Bilmediğimiz Şeyler Bize Zarar Verebilir

Reşit olmayanlarda ergenliğin bastırılması ve karşı cinsiyet hormonların kullanılması, bu prosedürleri kabul eden çocukların, yasal onay vermeleri istenen ebeveynlerin veya vasilerin ve bunları geliştiren ve uygulayan bilim adamlarının ve doktorların büyük ölçüde bilgi ve yeterlilik sahibi olduğunu varsayan radikal bir adımdır. Ne var ki, bu uygulamaların bilimsel temelden yoksun olması nedeniyle bu kişilerin de sahip oldukları bilgiler iddia düzeyini geçememektedir. Ergen beyninin güvenilir bir şekilde rasyonel kararlar vermek için yeterince olgunlaşmamış olduğunu sinirbilimcilerden sıklıkla duyuyoruz. Buna rağmen, duygusal olarak sorunlu ergenlerin 12 yaşında veya daha küçükken cinsiyetleri ve ciddi tıbbi tedaviler hakkında karar vermelerini beklememiz isteniyor. Bu hakikaten tehlikeli bir inisiyatiftir. Dahası, bilim camiasının cinsiyetin doğası hakkındaki cehaletine rağmen, ebeveynler ve doktorlardan ergenliğin bastırılmasının risklerini ve faydalarını değerlendirmelerini beklememiz isteniyor.

Ergenliği engelleyen tedavilerin tamamen geri döndürülebilir olduğu iddiası, bu tedavilerin daha masum görünmesini amaçlamaktadır, ancak bu iddia bilimsel kanıtlarla desteklenmemektedir. Cinsiyet disforisi olan hastalarda ergenliğin baskılanmasının ardından normal cinsiyete özgü ergenliğin yeniden başlayıp başlamayacağı bilinmemektedir. Ergenliğin bastırılmasından vazgeçilmesi halinde çocukların normal üreme fonksiyonlarını geliştirip geliştiremeyecekleri de belirsizdir. Aynı şekilde, ergenliğe kendi cinsiyetlerinden bireyler olarak devam etmeleri halinde bu çocuklar için kemik ve kas gelişiminin normal şekilde devam edip etmeyeceği de belirsizliğini korumaktadır. Ayrıca, cinsiyet disforisi olan gençleri tedavi etmek için ergenlik engelleyici kullanılmasının psikolojik sonuçları da tam olarak anlaşılmış değildir.

Bu cevaplanmamış soruları çözmek için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır. Aynı zamanda, cinsiyet disforisinin nasıl ve neden ortaya çıktığı, nasıl seyrettiği ve nasıl sona erdiğine dair araştırmalar da devam etmelidir; çünkü bu araştırmalar, cinsiyet değiştirmeye kıyasla daha yumuşak tedavilerle insanların cinsiyet disforisiyle başa çıkmalarına yardımcı olacak yeni yolları aydınlatabilir.

Cinsiyet disforisi için ergenlik engelleyici tedavilerin kullanımı söz konusu olduğunda, klinik ve bilimsel standartlar ve protokoller neredeyse tamamen göz ardı edilmektedir. Bu da hastalara, hekimlere, topluma ve hakikat arayışına kötü hizmet eden bir gerçektir. Hekimler genel olarak deneysel tedavileri, özellikle de çocuklara yönelik olanları benimseme konusunda temkinli olmalı ve özellikle etkinliği veya güvenliği konusunda neredeyse hiçbir bilimsel kanıt bulunmayan deneysel tedavilerden kaçınmalıdır. Hekimlerin ve ebeveynlerin iyi niyetleri ne olursa olsun, gençleri bu tür tedavilere maruz bırakmak onları tehlikeye atmak demektir.

Kaynak: https: thenewatlantis.com