Cinsiyet Onaylayıcı Bakım Adı Verilen Cinsiyet Değiştirme Uygulamalarına İlişkin Yönetmeliğin İncelenmesi

ABD Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bakanlığı (the U.S. Department of Health and Human Services, HHS) 2022 yılının başlarında "Cinsiyet Onaylayıcı Bakım ve Gençler" başlıklı resmi bir belge yayınlamıştı. Belgede, cinsiyet disforisi (cinsiyet hoşnutsuzluğu) ile mücadele eden gençler için iddia ettikleri cinsiyet değiştirici hormonal ve cerrahi müdahalelerin kullanılmasının "genel sağlık için çok önemli" olduğu iddia edilmişti. 

Söz konusu HHS belgesinde yer alan iddiaların doğruluğundan şüphe ediyoruz ve bu sebeple bu yazıyı yayınlıyoruz. Ayrıca, HHS’nin cinsiyet değişimini teşvik eden bakım modelinin yaygınlaştırılması gerektiği sonucuna nasıl vardığını da irdeliyoruz. Giderek daha fazla sayıda halk sağlığı otoritesinin (İsveç, İngiltere, Finlandiya gibi ülkelerdeki otoriteler) tam tersi sonuçlara vardığı ve gençlerin bu tür müdahalelere erişimini sıkı bir şekilde düzenleme niyetinde olduğu bir zamanda, ABD’nin bunun tam aksi şekilde yönetmelik yayınlaması dikkat çekicidir.

HHS ve Nüfus İşleri Ofisi

HHS, misyonunu "etkili sağlık ve insan hizmetleri sağlayarak ve tıp, halk sağlığı ve sosyal hizmetlerin temelini oluşturan bilimlerde sağlam ve sürekli ilerlemeleri teşvik ederek tüm Amerikalıların sağlığını ve refahını artırmak" şeklinde tanımlayan federal bir idari kurumudur. Kongre, HHS’ye sağlık hizmetlerine özel düzenlemeler yapma ve uygulama yetkisi vermiştir. Bu düzenlemeler, federal finansman kabul eden sağlık kuruluşları için bağlayıcıdır. Bu sağlık kuruluşları neredeyse her doktoru, tıbbi ofisi, kliniği ve hastaneyi içerir; çünkü neredeyse hepsi federal olarak finanse edilen Medicare ve Medicaid sigortalarını ve borsalardan satın alınan özel sigortayı kabul eder.

HHS, temsilciler ve bölümlerden oluşmaktadır. "Cinsiyet Onaylayıcı Bakım ve Gençler" başlıklı söz konusu belge, HHS'nin Nüfus İşleri Ofisi (OPA) tarafından hazırlanmıştır.

HHS OPA Belgesinin Doğruluk Kontrolü

HHS OPA belgesi, birçoğu son derece yanlış olan bazı iddialarda bulunmaktadır. Aşağıda iddiaların doğruluğunu kontrol ediyor ve HHS’nin bu kadar güçlü ve önemli iddialara ulaşmak için nasıl bir süreç izlediğini yansıtıyoruz.

HHS, "Cinsiyet Onaylayıcı Bakımı" doğru bir şekilde “dış fiziksel özellikleri "cinsiyet kimliği" ile uyumlu hale getiren” bir dizi müdahale olarak tanımlar. Bu müdahaleler sosyal cinsiyet değişimiyle (herhangi bir tıbbi müdahale olmadan sosyal hayatta karşı cinstenmiş gibi yaşamak) başlar, hormonal müdahaleler (ergenlik engelleyiciler ve karşı cinsiyet hormonları) ile devam eder ve cinsiyet değiştirme ameliyatlarıyla sonuçlanır. Bu müdahaleler giderek geri döndürülemez hale gelir. Ne yazık ki, belgede yer alan iddialardan bazıları aşırıya kaçarken, bazıları da yanıltıcıdır. Temel yanlışlıklardan bazıları aşağıda özetlenmiştir:

• Sosyal cinsiyet değişikliğinin refah üzerindeki etkilerine ilişkin yanlış beyanlar: Belge yanlış bir şekilde sosyal cinsiyet değişikliğinin işlevselliği artırdığını iddia etmektedir. Ancak HHS belgesi tarafından atıfta bulunulan çalışma (Sievert, vd., 2021) sosyal cinsiyet değişikliğinin herhangi bir faydasını tespit etmemiştir. Çalışmanın sonucu başlığında da açıkça görülmektedir: "Cinsiyet disforisi olan çocukların Alman klinik örneğinde psikolojik işlevselliği öngören şey sosyal cinsiyet değişikliği değil, akran ilişkileri ve aile işlevselliği olmuştur. Yani sosyal cinsiyet değişikliğinin cinsiyet disforik bir ergen için uzun vadede yarar sağladığı görülmemekle beraber, zarara neden olup olmadığına dair bilimsel tartışma henüz sonuçlanmamıştır.
• Ergenlik engelleyicilerin geri dönüşü olan bir yol olduğuna dair temelsiz iddia: Söz konusu belge, ergenlik engelleyicilerin etkilerinin tamamen geri döndürülebilir olduğuna dair yanlış iddiada bulunmakta ve bu iddiayı destekleyecek herhangi bir atıfta bulunmamaktadır. Erken ergenliği durdurmak amacıyla kullanılan ergenlik engelleyicilerin etkilerinin geri döndürülebilir olduğu gösterilmiş olsa da, normal zamanlı ergenliği durdurmak için tamamen sağlıklı bireylere uygulanan ergenlik engelleyiciler için böyle bir çalışma mevcut değildir. Şu anda Birleşik Krallık'ta cinsiyet disforisi olan gençlere yönelik en iyi sağlık hizmetlerinin tespitini değerlendirmek için yürütülen Cass incelemesi, yakın zamanda ara raporunda şu kayda değer açıklamayı yapmıştır: "erken ergenlik için tedavi edilen çocuklarda görülen sonuçların ve yan etkilerin, cinsiyet disforisi olan çocuklarda veya gençlerde de aynı olacağı varsayılmamalıdır." Yani erken ergenlik fizyolojisine sahip çocuklarla, normal fizyolojiye sahip çocuklar bu ilaçlara doğal olarak farklı tepki verirler. Ergenlik engelleyicilerin psikolojik olarak geri döndürülemez olduğu (bu ilaçların uygulandığı gençlerin  %95'inden fazlası karşı cinsiyet hormonuna geçiş yapmaktadır), kemik gelişimine zarar verebileceği, beyni kalıcı olarak değiştirebileceği ve ergenlik döneminde önemli yapısal değişikliklere uğrayan diğer hayati organlar üzerindeki etkilerinin henüz bilinmediğine dair endişeler de dile getirilmiştir. HHS'nin kendinden emin iddialarının aksine, Birleşik Krallık'taki muadili NHS, kısa süre önce yönetmeliğini güncellemiş ve ergenlik engelleyicilerin geri döndürülebilirliğine ilişkin ifadeleri kaldırmıştır. Bunun yerine, NHS şu ibareyi eklemiştir: "Cinsiyet disforisi olan çocuklarda hormon veya ergenlik engelleyici kullanımının uzun vadeli yan etkileri hakkında çok az şey bilinmektedir."
• Ameliyatlar için yaş uygunluğuna ilişkin yanlış ifade: Belge, cinsiyet değiştirme ameliyatlarının "genellikle yetişkinlikte veya vaka bazında ergenlikte" uygulandığına dair yanlış iddiada bulunmaktadır. Bu iddia, WPATH (Dünya Transseksüel Sağlığı Profesyoneller Birliği) tarafından yılın sonunda doğru tamamlanması beklenen taslak yönetmeliğe göre, mastektomilerin (sağlıklı göğüslerin alındığı transseksüel ameliyatı) 16 yaşından itibaren yaygın olarak uygulanabilir olmasının tavsiye edildiği (ve sigorta tarafından finanse edilen bir çalışmada 13 yaşından küçük çocuklara uygulandığı) ve testislerin alınmasına yönelik ameliyatların 17 yaşında yapılabildiği gerçeğini gizlemektedir.
• Cinsiyet değişikliğinin ergenlerin ruh sağlığı üzerinde "kanıtlanmış faydaları" olduğuna dair haddi aşan iddialar: Belge, “cinsiyet değiştirmek" için alınan hormonların ve gerçekleştirilen ameliyatların ergenlerin ruh sağlığını iyileştirdiğinin kanıtlandığı iddia edilmektedir. Fakat İngiltere, Finlandiya ve İsveç dahil olmak üzere birçok Avrupa ülkesindeki halk sağlığı yetkilileri tarafından yürütülen yakın tarihli kanıt incelemeleri, ergenlik engelleyicilerin veya karşı cinsiyet hormonlarının çocuklar ve ergenlerin ruh sağlığı üzerindeki yararına ilişkin ikna edici kanıt bulunmadığı sonucuna varmıştır. İsveç sağlık otoritesi daha da keskin bir sonuca vararak, "GnRH-analogları (hormon uygulamaları) ile ergenliği baskılayan tedavinin ve iddia edilen cinsiyeti onaylayan hormonal tedavinin riskleri şu anda olası faydalardan daha ağır basmaktadır." demiştir.
• Risklerin tartışılmaması: Tüm tedavilerin potansiyel faydaları ve zararları vardır. HHS belgesi "Cinsiyet Onaylayıcı Bakımın" yalnızca potansiyel ve net olmayan faydalarını tanımlamakta, potansiyel veya BİLİNEN zararlarından hiç söz etmemektedir. Kemiklere yönelik riskler, kardiyovasküler sağlık riskleri ve  pişmanlık risklerinin yanı sıra, üreme sağlığına yönelik riskler de belge tarafından dikkat çekici bir şekilde göz ardı edilmektedir. Nüfus İşleri Ofisi'nin ana odak noktasının ergen üreme sağlığı ve kısırlaştırma konuları olduğu düşünüldüğünde bu ihmal şaşırtıcıdır. Erken ergenlik döneminde ergenlik engelleyiciler uygulanması ve bunu karşı cinsiyet hormonlarının takip etmesi halinde bunun kısırlıkla sonuçlanması beklenir. Doğurganlığın korunması bir seçenek olsa bile, cinsiyet disforik ergenlerin çoğu, özellikle kadınlar, doğurganlığın korunması prosedürlerini reddeder. Ergenlerin, doğurganlığın yetişkin benlikleri için önemini takdir edemeyecekleri veya tahmin edemeyecekleri bir yaşta, gelecekteki üreme haklarından feragat etmeye yetkin kabul edilip edilemeyeceği konusunda ciddi etik sorular vardır.
• Birbirinden farklı kavramların çakıştırılması: HHS, gençlerde cinsiyet disforisinin "nonbinary" (iki cinsiyeti reddetme, iki cinsiyetten birinde hissetmediğini iddia etme) ve "transgender" yansımalarını birbirine karıştırmaktadır. İsveç ve Finlandiya da dahil olmak üzere, Batı dünyasının diğer bölgelerinde kamu tarafından finanse edilen sağlık sistemleri, nonbinary gençler için çok daha muhafazakar bir yaklaşımın gerekli olduğunu kabul etmektedir. Bunun nedeni, erken yaşta cinsiyet değiştirme uygulamalarına yol açan araştırmanın yalnızca karşı cinsiyete geçiş yapmak isteyen gençleri incelemiş olmasıdır. Buna ek olarak, belge birbirinden çok farklı dört müdahaleyi bir araya getirmektedir: sosyal onay, ergenlik engelleyiciler, hormon tedavisi ve cinsiyet değiştirme ameliyatları. Bu müdahalelerin farklı etki mekanizmaları ve farklı sonuçları vardır, ancak hepsi "Cinsiyet Onaylayıcı Bakım" şemsiyesi altında birlikte ele alınmaktadır.
• İntihar vakaları ve intihar meyli hakkında yanıltıcı bilgiler. Belgede, cinsiyet disforisi olan gençlerde görülen intihar düşüncesi oranlarının endişe verici derecede yüksek olduğu belirtilmektedir. Bu iddialar düşük kaliteli ve taraflı bir online ankete dayanmaktadır. Ayrıca belge, cinsiyet değişikliğine teşvik eden hormonların ve ameliyatların intiharları azaltacağını güçlü bir şekilde ima etmektedir. Buna karşılık, dünyanın en büyük pediatrik cinsiyet kliniklerinden birinde yapılan yakın tarihli bir araştırma, trans gençlerde intihar oranını 10 yıllık bir süre içinde %0,03 olarak tahmin etmiştir. Bu oran, ruh sağlığı sorunları nedeniyle sağlık hizmetleri için başvuran gençlerle karşılaştırılabilir. Ayrıca, bugüne kadar yapılan hiçbir çalışma, cinsiyet değiştirme uygulamalarının intihar girişimleri oranını azalttığını göstermemiştir.

Süreç Üzerine Düşünceler

Kanıta dayalı karar verme perspektifinden bakıldığında, bu yönetmeliğin geliştirilme yöntemine ilişkin endişeler bulunmaktadır:

• Yetersiz literatür taraması. Müdahalelerin etkileri hakkındaki iddialar, mevcut tüm kanıtları dikkate alan ve değerlendiren sistematik incelemelerden elde edilen en iyi kanıtlarla desteklenmelidir. Alıntılanan dokuz çalışmanın hiçbiri bu kriterleri karşılamamaktadır. Yoğun tepki alma endişesi nedeniyle, bir bakış açısını desteklemek için sadece belirli makaleleri seçip almak, kanıta dayalı karar verme yöntemi için kabul edilebilir bir strateji değildir. Özellikle son zamanlarda yapılan kapsamlı sistematik kanıt incelemeleri, pediatrik cinsiyet değişimin risk/fayda oranının yüksek derecede belirsiz olduğunu ortaya koymuştur. Atıfta bulunulan dokuz referansa ek olarak, belgede üç adet ek bilgi kaynağı da sunulmaktadır. Bunlardan ilki Endokrin Derneği uygulama kılavuzudur ve temel metodolojik standartlara uyan kanıta dayalı bir kılavuzdur. Bu belgenin incelenmesi şunları ortaya koymaktadır: (1) çoğu öneriyi destekleyen düşük veya çok düşük kesinlikte/kalitede kanıtlar ve (2) ergenlik engelleyiciler ve karşı cinsiyet hormonlarının teminine ilişkin tavsiyeler zayıf olarak derecelendirilmiştir ve fayda ve zararların dengelenmesine ilişkin değerlendirme tavsiyeye dahil edilmiştir. Bu kaynak, "Cinsiyet Onaylayıcı Bakım" ile ilgili kararların nüansını ve karmaşıklığını vurgulamaktadır; zira bunlar HHS belgesinde yansıtılmamaktadır. İkinci kaynak Amerikan Pediatri Akademisi'nin bir politika beyanı, üçüncüsü ise WPATH Bakım Standartları’nın 7. sürümüdür. Bu belgeler, titizlik eksikliği nedeniyle araştırmacılar tarafından eleştirilmiştir. Sistematik olarak toplanmadığı anlaşılan literatürün yoruma dayalı incelemelerini ve titiz metodolojik standartlar kullanılmaksızın geliştirilmiş tavsiyeler içerirler. Bu nedenle, HHS belgesinde bulunanlara benzer sınırlamaları, özellikle de yanlılık riskini paylaşmaktadırlar.
• Düşük kanıt kalitesini reddeden önyargılı tavsiyeler:  Gençlere yönelik hormonal ve cerrahi müdahalelerin kanıt temeli, güncel tüm sistematik incelemeler tarafından düşük veya çok düşük kaliteli olarak kabul edilmektedir. "Düşük kalite/düşük kesinlikte kanıt" tanımı, hastaların önerilen müdahalelerin etkilerini deneyimlememe olasılığının yüksek olduğu anlamına gelmektedir. Ergenlik engelleyiciler ve karşı cinsiyet hormonları bağlamında bu tanımlama, bu müdahalelerin faydalarını ortaya koyan kanıtların yüksek derecede güvenilmez olduğuna işaret etmektedir. Tavsiyeler düşük kaliteli kanıtlara dayandığında, yalnızca "koşullu" olarak derecelendirilebilirler. Tavsiyelerin "koşullu" doğasının hastalar, hekimler ve kanun yapıcılar için önemli sonuçları vardır. HHS'nin ayrıcalığı olan kanun oluşturma özelinde, "şartlı tavsiye" şu anlama gelmektedir: "önemli tartışmalara ve üçüncü kişilerin katılımına ihtiyaç vardır." Bunların hiçbiri, cinsiyet karmaşası yaşayan gençlerin hormonlarla ve ameliyatlarla tedavi edilmesini şiddetle tavsiye eden belgeye yansıtılmamıştır. Apaçık ortadadır ki, zararlar ve riskler ustaca saklanmaktadır.
• Farklı görüşlere sahip üçüncü kişilere danışılmaması. Bugüne kadar, HHS tarafından "Cinsiyet Onaylayıcı Bakım" ile ilgili farklı deneyimleri olan çeşitli klinisyenlerden ve hastalardan - yalnızca faydalarını iddia edenlerden değil, aynı zamanda zararlarını deneyimleyen veya bunlardan endişe duyanlardan da - geri bildirim toplama girişimi olmamıştır. Buna, cinsiyetle ilgili sıkıntıların invaziv (vücuda müdahale eden) olmayan çözümü için seçenekler sunan ve sayıları giderek artan profesyoneller, "Cinsiyet Onaylayıcı Bakımın" müdahalelerinden zarar gördüklerini iddia eden detranslar (translıktan vazgeçenler), "Cinsiyet Onaylayıcı Bakımın" getirdiği risklerin faydalardan daha ağır basmasından endişe eden ebeveynler de dahildir. Karmaşık bir konunun sadece bir tarafının dikkate alınması, tavsiyelerin tarafsızlığını ve güvenilirliğini tehlikeye atmaktadır.
• Alternatiflerin tanımlanmaması veya kabul edilmemesi: Belge, "Cinsiyet Onaylayıcı Bakımı" cinsiyet karmaşası yaşayan çocuklar ve ergenler için tek seçenek olarak sunmaktadır. HHS, bu gençler için psikoterapi gibi başka tedavi seçenekleri olduğunu kabul etmemektedir. Tedaviye karar verme, ilgili tüm seçeneklerin bilinmesini, değerlendirilmesini ve karşılaştırılmasını gerektirir ve bu seçenekler bu belgede yer almalıdır.

HHS belgesi dikkatli bir şekilde ifade edilmiş ve açık tavsiyelerde bulunmamış olsa da, kamuoyunun bu belgeden tek makul seçeneğin cinsiyet karmaşası olan çocuklar ve ergenler için "Cinsiyet Onaylayıcı Bakımı" benimsemek olduğu sonucunu çıkarması çok muhtemeldir. İlgili konuların bu şekilde eksik sunulması, özellikle başka alternatiflerden söz edilmediğinde, kamuoyunu bunun en iyi ve tek alternatif olduğuna inandırabilir. Hastalar ve aileler, kendilerine verilen bilgiler yanlış ve eksik olduğunda, geçerli bir bilgilendirilmiş onam verme kapasitesine sahip olmazlar.

Cinsiyet karmaşası, cinsiyet disforisi veya cinsiyet uyumsuzluğu olan herkes, "bireysel hastaların bakımına ilişkin kararların alınmasında mevcut en iyi kanıtların bilinçli, açık ve mantıklı kullanımını" örnekleyen yüksek kaliteli, kanıta dayalı tedaviyi hak etmektedir. Ne yazık ki, cinsiyet tıbbında kanıt kalitesi çok düşük olduğundan, yüksek kaliteli bakımın içeriği net değildir. Cinsiyet disforisi yaşayan gençlere yönelik endişelerimiz, yakın zamanda ortaya çıkan ve çoklu ruh sağlığı sorunlarıyla komplike hale gelen yeni ve tam olarak anlaşılmamış cinsiyet disforisi tablosuna sahip çocuklar ve genç yetişkinlerle daha da artmaktadır. 

Avrupada sayıları giderek artan HHS meslektaşları, sağlık sistemlerinin sayıları hızla yükselen cinsiyet disforik gençlere nasıl bakması gerektiğini titizlikle değerlendirmektedir. Bu ülkeler, pediatrik cinsiyet değişikliğine sınırsız erişimi önlemek için giderek daha fazla önlem almakta, bunları katı bir şekilde sınırlandırmakta ve bunun yerine ilk tedavi seçeneği olarak ruh sağlığı desteğine öncelik vermektedir. Örneğin, cinsiyet disforik gençlere yönelik sağlık hizmetlerini değerlendirmekle görevli olan ve Birleşik Krallık Cass İncelemesine liderlik eden Dr. Hilary Cass, örnek bir politika geliştirme süreci yürütmüştür. İsveç ve Finlandiya da bu karmaşık konuyu ele almak için titiz politika geliştirme süreçlerine bağlı kalmıştır. Son olarak, Fransa'daki Ulusal Sağlık Akademisi de benzer yönde bir hareketin sinyallerini vermiştir.

Kaynak: segm.org