Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi ergenlik engelleyicilerin riskleri hakkında ne biliyor?

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nin, ergenlik engelleyici ilaçların cinsiyet klinisyenleri tarafından endikasyon dışı kullanımı hakkında bildiklerini açıklamaya mecbur edilmesi talep edildi.
Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi ergenlik engelleyicilerin riskleri hakkında ne biliyor?


Kaynak: genderclinicnews.substack.com
Erişim Tarihi: 16.04.2023

Özet

Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi’nin (FDA), ergenlik engelleyici ilaçların cinsiyet klinisyenleri tarafından endikasyon dışı kullanımı (ilacın, ruhsatında belirtilen kullanım alanları ve/veya doz, süre gibi kullanım şartları dışında kullanılması) hakkında bildiklerini açıklamaya mecbur edilmesi talep edildi.

Washington DC merkezli muhafazakâr bir grup olan America First Legal (AFL), geçen yıl sunulan Bilgi Edinme Özgürlüğü Yasası (FOIA) talebine FDA'nın yanıt vermemesi üzerine mahkemeye başvurdu.

AFL'nin kıdemli hukuk danışmanı Ian Prior yaptığı açıklamada, "[Missouri'deki] Washington Üniversitesi Transseksüel Kliniği hakkındaki iddialar, çocuklar üzerinde ergenlik engelleyiciler ve karşı cinsiyet hormonlarıyla tehlikeli deneyler yapıldığının en yeni kanıtıdır" dedi. "Avrupa ülkeleri bu tehlikeli uygulamalar konusunda geri adım atarken, Biden Yönetimi hız kesmeden ilerliyor."

FOIA’nın talebi ilaç değerlendirme, endokrinoloji, pediatrik tıp ve ilaç etiketleme politikası gibi bölümlerde çalışan sekiz FDA yetkilisini hedefliyordu, çünkü bu yetkililer Lupron ve Supprelin gibi hormon baskılayıcı ilaçlarla ilgili kayıtlara sahip olması muhtemel kişilerdi.

Gonadotropin salgılatıcı hormon (GnRH) agonistleri veya analogları olarak bilinen ilaçlar (günümüzde ergenlik engelleyici olarak kullanılıyor), FDA’dan erken (alışılmadık derecede erken) ergenlik, endometriozis ve prostat kanseri gibi sağlık durumları için onay almıştır.

Diğer ülkelerde olduğu gibi, bu ilaçların cinsiyet disforisi (cinsiyet hoşnutsuzluğu; kişinin sahip olduğu cinsiyetten ve cinsiyetin özelliklerinden duyduğu hoşnutsuzluk hali) teşhisi konmuş trans veya nonbinary iddiasında olan çocuklarda istenmeyen cinsel gelişimi engellemek için kullanımına yönelik onay yoktur. 

AFL, Amerika Birleşik Devletleri Columbia Bölge Mahkemesi'ne açtığı şikâyette, FDA'nın Eylül ayında talep edilen kayıtları yanıtlamayarak ve yayınlamayarak bilgi edinme özgürlüğü yasasını ihlal ettiğini savundu. AFL, şikâyetinde mahkemeden FDA'nın söz konusu materyal üzerinde derhal araştırma yürütmesini emretmesini talep ediyor.

Endikasyon dışı kullanılan reçeteler, özellikle kullanımları güçlü bilimsel kanıtlardan yoksunsa, daha yüksek "olumsuz etki" riski taşır.

Washington D.C.'deki Etik ve Kamu Politikası Merkezi'nde bilim adamı ve ilaç güvenliğinden sorumlu FDA komisyonu eski başdanışmanı Dr. David Gortler, GCN sitesine yaptığı açıklamada, bir ilacın onaylanmamış bir endikasyon (bu durumda cinsiyet disforisi) için kullanılmasının "genellikle güvenlik ve etkililik verilerinin yetersiz olduğu anlamına geldiğini" söyledi.

"Sağlam güvenlik ve etkililik verileri mevcutsa, sponsorlar [ilaç şirketleri gibi] onaylı bir endikasyon için başvuruda bulunur."

Dr. Gortler, AFL'nin "[translarda ergenliğin engellemesi gibi] bilimsellikten uzak bir şeyi sorgulamakta haklı olduğunu" ancak argümanlarını daha iyi ifade edebileceğini söyledi.

"FDA ile ilaç güvenliği ve etkililiğinin belirlenmesi, ruhsatlandırma sorunları ortaya çıktığında soruları cevaplayabilecek uzmanlara ihtiyaç duyan boş kalan araştırma alanlarıdır" dedi.

"Temmuz 2022'de FDA, ergenlik engelleyiciler için FDA tarafından bir ilaca verebilecek en katı uyarı türü olan 'kara kutu uyarısını' verdi. Bu uyarı, hastalarda beyin şişmesi ve görme kaybına dair kanıtların görülmesinin ardından yapıldı. Bu uyarıya rağmen, [Missouri'deki Washington Üniversitesi Transseksüel Kliniğindeki] doktorlar çocuklara bu ilaçları otomatik olarak vermeye devam ettiler" - cinsiyet kliniği ihbarcısı Jamie Reed’in yeminli ifadesi, 7 Şubat 2023

Ergenlik engelleyici
Temmuz 2022'de FDA, ergenlik engelleyiciler için FDA tarafından bir ilaca verebilecek en katı uyarı türü olan 'kara kutu uyarısını' verdi.

Detaylar

Genellikle güvenli, tamamen geri döndürülebilir ve gelişim sürecinde pişmanlık gerektirmeyen bir duraklama olarak tanıtılsa da, ergenlik engelleyiciler cinsiyet disforisinin kalıcığını ve tıbbileştirmeyi (kimyasal ve cerrahi farklı tıbbi müdahale yöntemlerinin uygulanmasını) kesinleştiriyor gibi görünmektedir. Eldeki sınırlı verilere göre, engelleyicilere başlayan çocukların büyük çoğunluğu, ömür boyu alınması gereken sentetik karşı cinsiyet hormonlarına geçmektedir.

Engelleyicilere erken yaşta başlanırsa ve bunu bu sentetik hormonlar takip ederse, sonuç kısırlaşmadır. Erkek çocukların erken ergenlik engelleyici uygulamalara maruz kalması onları cinsellikten haz duyamayacak hale getirebilir. Diğer riskler arasında düşük kemik yoğunluğu, sıcak basması ve ruh hali değişiklikleri yer almaktadır. Henüz gelişmekte olan ergen beyni üzerindeki etkileri ise bilinmemektedir.

"Şu an [27 yaşında], ileride çocuk sahibi olmak istediğimi biliyorum, oysa ergenlik engelleyici tedaviye başlama kararını verdiğim sırada [17 yaşında] çocuk sahibi olma arzum yoktu… Ancak o küçük yaşta bu kararı verebilecek durumda değildim." - ergenlik engelleyici kullanmış bir kadınla yapılan görüşme, psikolog Lieke Vrouenraets ve Hollandalı meslektaşları tarafından hazırlanan Karar Verme ve Ergenliğin Bastırılması konulu dergi makalesi, 17 Eylül 2022

Cinsiyet tıbbı

Pediatride endikasyon dışı reçeteler nadir değildir, çünkü bazen aynı hastalık için sadece yetişkin dozu klinik çalışmalarda test edilmiş olur. Ancak cinsiyet tıbbında, hormon baskılama uygulamasının cinsiyet disforisinde kullanımı ile erken ergenlikte kullanımı farklıdır. Erken ergenlikte, çocuk akranlarıyla senkronize bir şekilde ergenliğe girene kadar gelişimi ilaçlarla kontrol altına alınır. Ancak trans müdahalesi, klinisyenlerin ve araştırmacıların güçlü kanıtlar yokken teşhis ve tedavi yapılmasına yönelik temel anlaşmazlıklara sahip olduğu politik bir bağlamda gerçekleşir.

Translarda ergenlik engelleyici uygulamaların güvenlik ve etkinliğine ilişkin kanıtlar, tıbbi literatürün sistematik incelemeleri tarafından zayıf ve belirsiz olarak değerlendirilmiştir. Hasta sayısı hızla artmış ve hasta profili net bir açıklama olmaksızın değişmiştir.

1990'ların sonu, 2000'lerin başında Hollanda'nın cinsiyet disforisinde ergenlik engelleyici kullanımına getirdiği yeni yaklaşım tüm dünyada benimsenmiş, 10 yaşından küçük çocuklar ergenliklerini durdurmak için kimyasal müdahale arayışına girmiş ve uzun vadeli veri eksikliği, zarar riski ve çocukların bilgilendirilmiş onay verme yeterliliği konusundaki endişelerde paralel bir artış olmuştur.

"Kanıtların yetersizliği göz önüne alındığında, cinsiyet disforisi tedavisinde ilaçların endikasyon dışı kullanılıyor olması, çocuklar üzerinde kontrolsüz bir deney yapıldığı anlamına geliyor" - Oxford Üniversitesi Kanıta Dayalı Tıp Merkezi Direktörü Profesör Carl Heneghan, The Times, 8 Nisan 2019

Veriler ne gösteriyor?

Ergenlik engelleme kapsamına ilişkin sağlam verilere ulaşmak zordur.

Gazeteci Hannah Barnes, dünyanın gençlere yönelik en büyük cinsiyet kliniği olan Londra merkezli Tavistock merkezinin çöküşüyle ilgili kitabı için araştırma yaparken, toplam kaç hastanın engelleyiciler için sevk edildiği sorusuna net bir yanıt alamamıştır. Görünüşe göre 2021'e kadarki on yıl içinde bu sayı 1.000 civarındadır.

Melbourne Kraliyet Çocuk Hastanesi'nin (RCH) ev sahipliği yaptığı Avustralya'nın en büyük cinsiyet kliniğinde, yılın başından 24 Eylül 2022’e kadar 59 hasta ergenlik engelleyicilere başladı. Bu tarihte, RCH kliniğinde tanımlanmamış tedavi gören hasta sayısı 1.095'tir.

Ergenlik önleyiciler

Daha önceden cinsiyet disforisi tanısı konmuş, ergenlik engelleyici tedaviye başlayan 6-17 yaşları arasındaki ABD'li hastalar:

Ergenlik engelleyici
Kaynak: Komodo Health Inc. Reuters raporunda Komodo Health Inc. verilerinin analizi kullanılmıştır.

ABD'de yapılan bir araştırmanın ardından, haber ajansı Reuters Ekim ayında şöyle bir haber yayınlamıştır: "Son beş yıl içinde, ergenlik engelleyici kullanmaya başlayan ve daha önce cinsiyet disforisi teşhisi konmuş ergen sayısı 4.780’i geçti."

Reuters'in ulaşabildiği ABD verileri sınırlı olduğundan, bu sayının hakikatten düşük bir tahmin olması muhtemeldir. Cinsiyet tıbbında veri toplamanın güç olduğu görülmektedir.

Risk alma

Amerikan Pediatri Akademisi'nin (AAP) bildirdiğine göre, 2021 yılında FDA "transseksüel ergenlerin sağlık hizmetlerinde karşılaştıkları zorluklar ve karşılanmamış tıbbi ihtiyaçları hakkında bilgi edinmek için özel bir dinleme oturumu" düzenledi.

AAP, "Ergenlerin transseksüel sağlığına bakış açıları önemlidir, çünkü birçok transseksüel genç ergenlik döneminde sentetik hormon ve hormon engelleyici almaya başlamaktadır. 13-17 yaşlarındaki bu çocuklar en önemli sonucun bedenlerinin değiştirmek istedikleri cinsiyetle görünüşte daha uyumlu hale gelmesi olduğunu söyledi. Cinsiyet değiştirmekle ilgili hedeflerine ulaşmak için ameliyatlar ve tedavilerle ilgili riskleri kabul etmeye isteklilerdi." şeklinde ifadelerde bulundu. Ancak bu risklerin ciddiyetine ve 13-17 yaşındaki çocukların bu riskleri anlayıp kabul edecek olgunluğa sahip olup olmadığına değinmekten kaçındı. 

"Bu ilaçlar Missouri cinsiyet kliniği hastası olan çocuklara ciddi zararlar vermiştir ve vermeye devam etmektedir. Klinikteki doktorlar halka ve hastaların ebeveynlerine ergenlik engelleyicilerin tamamen geri döndürülebilir olduğunu söylüyorlar. Aslında öyle değiller. Vücuda kalıcı hasar veriyorlar. Ergenlik engelleyicilerin çocukların ruh sağlığını kötüleştirdiğini gördüm. Ergenlik engelleyici verilmeden önce intiharı düşünmeyen çocuklar, sonrasında intihar girişiminde bulundular. Ergenlik engelleyiciler çocukları erken menopoza girmeye zorluyor. Ergenlik engelleyiciler kemik yoğunluğunu azaltıyor" - cinsiyet kliniği muhbiri Jamie Reed, affidavit, 7 Şubat 2023

Olumsuz olaylar

FDA'nın ergenlik engelleyicilerin endikasyon dışı kullanımındaki dramatik artışı ele almaktan sorumlu olup olmadığı sorulduğunda, Dr. Gortler, 2000'lerin başından bu yana FDA'ya bildirilen yaklaşık 35.000 olumsuz olayın gerçekleri ortaya koyduğunu söyledi.

"Bu olumsuz olayları göz önünde bulundururken, söz konusu döneme ait yaklaşık 35.000 raporun büyük çoğunluğunun cinsiyet tıbbında endikasyon dışı kullanımın henüz savunulmaya başlamadığı döneme dayandığını unutmayın (endikasyon dışı kullanımın teşvik edilmeye başlanmasından sonra bu rakamların nasıl boyutlara ulaşmış olabileceğini siz düşünün!)

"FDA olumsuz olaylar veri tabanında ayrıntılı olarak belirtilen ilaç güvenliği sorunlarına rağmen, cinsiyeti 'engellemenin' biyolojiye meydan okuyan temelleri konusunda FDA adeta bir mezar gibi sessizliğini korumaktadır."

Bir dönem Pfizer için ilaç araştırmalarında çalışmış bir farmakolog ve moleküler biyoloji bilimcisi olan Dr. Gortler, hangi hastalık için kullanıldığına bakılmaksızın hormon baskılayıcı ilaçların kullanımına bağlı tüm olumsuz olayları araştırmasına dahil ettiğini söyledi.

Dr. Gortler GCN'e verdiği demeçte, "Onaylanmamış endikasyon dışı bir endikasyonu, özellikle de cinsiyeti değiştirmeye çalışmak gibi bilimsel olmayan ve korkunç bir endikasyonu değerlendirirken her şeyin dikkate alınmasının önemli olduğunu düşünüyorum. Tüm bilimsel isimlerin yanı sıra ABD'de ve dünyada kullanılan kimyasal isimleri ve ticari isimleri de çalışmama dahil ettim. FDA şimdilerde tıbbi cihazların endikasyon dışı kullanımına karşı ifadeler vermeye başladı, ancak ergenlik engelleyiciler ve cinsiyete uygun olmayan hormonların uygulanması konusunda bariz bir şekilde sessiz kalıyor" dedi.

Ergenlik engelleyici
Geçen yıl FDA erken ergenliğe yönelik hormon baskılama ilaçlarının etiketine psödotümör serebri (beyin tümörü semptomlarını taklit eden beyin içi basınç) riski hakkında bir uyarı ekledi.

Ocak ayındaki 2023 torba yasa tasarısında FDA'ya tıbbi cihazların güvenli olmayan endikasyon dışı kullanımlarını kısıtlaması için yeni bir yetki verildi. FDA’nın "tıp pratiğine" müdahale etmemesi gerekmesine rağmen, bu yeni yetkinin endikasyon dışı ilaç kullanımı üzerinde daha fazla FDA kontrolüne yol açabileceği yönünde spekülasyonlar var.

Geçen yıl FDA erken ergenliğe yönelik hormon baskılama ilaçlarının etiketine psödotümör serebri (beyin tümörü semptomlarını taklit eden beyin içi basınç) riski hakkında bir uyarı ekledi.

Bu yan etkinin 5 ila 12 yaşlarındaki kız çocuklarında görüldüğü altı vaka belirtildi. Beşi onaylı erken ergenlik endikasyonu için, biri ise endikasyon dışı cinsiyet disforisi için tedavi ediliyordu.

"Belirsizliklerin söz konusu olduğunu söylemek dışında, tedavinin bilinmeyen olası sonuçları hakkında insanları doğru şekilde bilgilendiremezsiniz. Bilmediğiniz bir konu hakkında başkalarını da bilgilendiremezsiniz. Bu çok zordur" - klinisyenlerden oluşan odak grup, Karar Verme ve Ergenliğin Bastırılması üzerine dergi makalesi, psikolog Lieke Vrouenraets ve Hollandalı meslektaşlarının makalesi, 17 Eylül 2022

"Biz 'zaman kazandırdığımızı' sanıyorduk ama şimdi anlıyoruz ki, bir genç ergenlik engelleyici kullanmaya başladığında büyük olasılıkla karşı cinsiyet hormonları kullanmaya da başlayacaktır; bence bu zaman kazandırmak değil, 'işbirliği yapmaktır'" - 1975'te Toronto'da cinsiyet kliniği kuran Kanadalı çocuk ve ergen psikiyatristi Dr Susan Bradley, GCN'ye e-posta, 14 Mart 2023.

"12 yaşındaki bir çocuğa düşük kemik yoğunluğundan kaynaklanan osteoporozdan bahsetmek pek bir şey ifade etmiyor. Oğlum osteoporozun ne anlama geldiğini anladı ama 'ne fark eder, sonra bakarız' diye düşündü." - bir erkek çocuğun ebeveyni, psikolog Lieke Vrouenraets ve Hollandalı meslektaşları tarafından kaleme alınan, ‘Karar Verme ve Ergenliğin Bastırılması’ konulu dergi makalesi, 17 Eylül 2022

"Beynin bir cinsiyet steroidine (hormon) maruz kalmasında gecikmeye neden olmanın psikoseksüel, bilişsel, duygusal veya diğer nöropsikolojik olgunlaşmayı etkileyip etkilemediğine dair hiçbir veri mevcut değildi (ve hala değil). Dahası, ergenliğin bastırılması için kullanılan GnRH agonistleri (ergenlik engelleyiciler) devlet tarafından onaylanmamıştır ve masrafları karşılanmamaktadır; bu nedenle bu ilaçların Avustralya'nın Westmead hastanesi cinsiyet servisinde kullanımı ve ücretli tedariki 'endikasyon dışıdır' ve yasal veya devlet onaylı yerleşik bir tıbbi çerçeveye dahil değildir. Bu faktörler klinisyenlerin kendilerini güvende hissetmelerine zarar vermiştir." - Sydney Westmead Çocuk Hastanesi'nde psikiyatrist Dr. Kasia Kozlowska ve meslektaşları, dergi makalesi, 22 Nisan 2021

Not: GCN, AFL'nin konu hakkındaki yorumlarını öğrenmeyi talep etti. FDA sözcüsü ise "olası, bekleyen veya devam eden davalar" hakkında yorum yapılmadığını söyledi.