Kaynak: thepublicdiscourse.com
Erişim tarihi: 08.05.2023
Cinsiyet disforisi (cinsiyet hoşnutsuzluğu) yaşayan bir hastayı tıbbi, psikolojik ve sosyal sonuçlarının tamamını ortaya koymadan "cinsiyet değişimine" yönlendirmek, hekimin bilgilendirilmiş rıza/onam* alma konusundaki etik yükümlülüğünü ihlal eder.
Modern tıp uygulamaları, bilgilendirilmiş rıza ilkesine göre işlemektedir. Hekimlerin, ciddi yan etkileri olabilecek herhangi bir tedavinin risklerini ve faydalarını açıklamak ve hastanın seçilen yolu anlamasını ve rıza göstermesini sağlamak için tedavinin alternatiflerini açıklamak gibi etik bir sorumluluğu vardır. Bilgilendirilmiş rıza, doğrudan hastanın onuruna ve otoritesine duyulan saygıdan kaynaklanır.
Birçok vakada veya çoğu durumda, rıza tartışması basittir. Belirli bir cerrahi prosedür, cerrahi olmayan alternatiften daha etkili olabilir ancak kendi risklerini yaratacaktır. Belirli bir ilaç diğerinden daha iyi sonuç verebilir ancak rahatsız edici yan etkiler yaratabilir. Nihai karar her zaman hastaya ait olsa da, hekimin sorumluluğu hastaya neler olabileceğine dair bütün tabloyu göstermektir.
Hasta cinsiyet disforisinden muzdaripse ve öngörülen tıbbi müdahale cinsiyet değişimi ise tablo çok daha karmaşık hale gelmektedir. Cinsiyet değişimi, normal ergenliği engellemek için GnRH agonistleri adı verilen ergenlik engelleyici olarak bilinen ilaçların uygulanmasını; kendi cinsiyetinin görünümünü azaltmak ve istenen cinsiyetin görünümünü oluşturmak için karşı cinsiyet hormonlarının uygulanmasını ve cinsiyete özgü vücut parçalarının cerrahi olarak çıkarılmasını ve belki de karşı cinsiyetinkilerin taklitlerinin yapılmasını içerebilir.
Tıbbın bu alanı çok yeni ve gerçekten de deneysel olduğu için, tıbbi hizmet sağlayıcıları uygun müdahaleler ve kesinlikle hastalardan (veya reşit olmayan hastaların ebeveynlerinden) bilgilendirilmiş rıza alma paradigması konusunda anlaşmazlığa düşmektedir. Cinsiyet değiştirme uygulamalarının sonuçları fiziksel sonuçların çok ötesine uzanmaktadır. Bu uygulamalar ruh sağlığını, aile ilişkilerini, yakın ilişkileri ve uzun vadede toplumda genel işlev görme becerisini kapsar.
Çok sayıda cinsiyet değiştirme müdahalesi uygulayıcısı ya bu gerçeği kabul etmemekte ya da kendilerini hastayı sadece fiziksel sonuçlar ve sadece kendi uygulama alanlarıyla ilgili olanlar hakkında bilgilendirmekle yükümlü görmektedir. Endokrinologlar hormon uygulamalarının etkilerini anlatacak, cerrahlar ameliyattan sonra vücudun nasıl görüneceğini ve işlev göreceğini tartışacaktır. Ancak sadece bu tür fiziksel sonuçlara odaklanan bir bilgilendirilmiş onam modeli, hastanın tüm varlığını ve refahını ele almakta başarısız olacaktır.
Case Western Reserve Üniversitesi Tıp Fakültesi Evlilik ve Cinsel Sağlık Merkezi'nden Dr. Stephen B. Levine, bu çetrefilli konulara ilişkin düşünülmüş bir analiz sunmuştur. Levine, cinsiyet disforisi olan hastaları tedavi etme konusundaki kapsamlı deneyimine dayanarak, transseksüel uygulamalarının dönüştüğü tıbbi/psikolojik/politik bataklığa girmiştir. "Transseksüel Hastalar için Bilgilendirilmiş Onam" ve "Cinsiyet Disforisi için Gelişen Tedavi Paradigmaları Hakkında Etik Endişeler" başlıklı iki akademik makalesi, bu alandaki profesyoneller ve politika yapıcılar için mutlaka okunmalıdır.
Makalelerinde Levine, cinsiyet disforisi yaşayan herkesin karşı cinsiyet olarak yaşama arzusunun otomatik olarak onaylanması ve talep üzerine cinsiyet değiştirme müdahalelerinin uygulanması gerektiğini varsaymanın yanlışlığına ışık tutar. Bunu yapmanın, devreye giren konuların genişliğini göz ardı ettiğini ve nihayetinde hekimin kadim yemini olan "Önce zarar verme" ilkesini ihlal ettiğini savunur. Ayrıca, cinsiyet değiştirme müdahalelerinin tüm tıbbi, psikolojik ve sosyal sonuçlarını ortaya koymadan bunu yapmak, hekimin gerçekten bilgilendirilmiş rıza alma konusundaki etik yükümlülüğünü de ihlaldir.
Bu makalelerde Levine, transgender (kişinin cinsiyetine belli yollarla müdahalede bulunup bir diğer cinsiyete bürünme hali) fenomeninin tarihini şu sözlerle ifade eder: "Yaklaşık otuz yıl içinde, beden/cinsiyet uyumsuzluğu nadir bir psikiyatrik bozukluk olarak görülmekten, ciddi bir tıbbi duruma (yasal sebepler ve sigorta nedeniyle), ... sadece hastalar talep ettiğinde tıbbi yardım gerektiren, cinsiyet gelişiminin giderek yaygınlaşan normal bir varyasyonuna dönüştü."
Cinsiyet disforisinin normalleştirilmesi, bu durumun nedenleri ve tedavisine yönelik bilimsel araştırmalardan ziyade, cinsel bir azınlığın medeni haklarına odaklanan siyasi savunuculuk tarafından yönlendirilmiştir. Öne çıkan bir etki de Dünya Transseksüel Sağlığı Profesyonel Derneği (WPATH) olmuştur. WPATH, adının aksine tıbbi bir kuruluş değildir: üyelerinin çoğu tıp veya ruh sağlığı uzmanı olsa da üyelik için böyle bir şart yoktur. Dolayısıyla WPATH, gündemleri bireysel hastaların refahından çok daha geniş (ve hatta belki de ona karşıt) olan siyasi aktivistlerden gereğinden fazla etkilenmektedir. Bununla birlikte, WPATH'in "Bakım Standartları" cinsiyet disforik hastalarının tedavisinde söz sahibidir.
Levine'in aktardığına göre, WPATH'ın 2011 yılında Bakım Standartlarında yaptığı revizyon, bu tür hastalar için bilgilendirilmiş onamı düzenleyen yeni bir model getirmiştir: "Hastalar mutlu olmak için neye ihtiyaç duyduklarını en iyi kendileri bilir, bu da genellikle hasta özerkliğinin bilgilendirilmiş onam için tek etik husus olduğu anlamına gelir." Bu yeni model, çocukların ve ergenlerin bile hangi cinsiyette oldukları kararlarına güvenilmesi ve isteklerinin yerine getirilmesi gerektiğine hükmetmiştir. WPATH böylece bir hastaya cinsiyet değiştirme önerilip önerilmeyeceğini ve ne zaman önerileceğini belirlemede ruh sağlığı uzmanının rolüne vurgu yapmamıştır, çünkü Levine'in de açıkladığı gibi, yeni model "herhangi bir cinsiyet ifadesi durumunda patolojik bir şey olmadığını" savunmaktadır.
WPATH modeli, Trans Sağlığına Erişim için Bilgilendirilmiş Rıza (ICATH) adlı bir savunuculuk grubu tarafından sunulan bir modelde tekrarlanmaktadır. "[Psikoterapi] cinsiyet değiştirme hizmetlerine erişim için bir gereklilik değil, bir seçenektir" diyen ICATH, hasta her zaman haklıdır paradigmasını benimsemektedir: "Transseksüel, interseks** ve cinsiyet disforik kişilerin cinsiyet değiştirmek için terapiye katılmaları zorunlu değildir. Hiç kimse gerçek cinsiyetini kanıtlamak ya da bedenini değiştirmek için izin almak üzere terapiye gitmek zorunda kalmamalıdır" denmiştir.
Levine'e göre WPATH/ICATH modeli, transgenderizm için tamamen tıbbi bir açıklama (cinsiyet disforisini karışık bir zihin yerine yanlış beden olarak teşhis etmek ve cinsiyet değiştirmek ile "tedavi etmek") ile azınlık haklarına odaklanan siyasi bir görüşü (hastalar, hatta reşit olmayan hastalar bile, istedikleri cinsiyet ifadesini gerçekleştirmelerine yardımcı olacak herhangi bir tedaviye hak kazanırlar) harmanlamaktadır. Levine, "haklar" paradigması altında, cinsiyet değiştirmeyi desteklemekte tereddüt eden herkesin, translara yönelik “ayrımcı bir anlayışa bağlı bir dinozor” olduğunun söylendiğini ve mahkemede veya kamusal alanda yenilgiye uğratılması amaçlandığını aktarmaktadır.
Levine Gelişimsel Paradigma'nın (cinsiyet disforisini değişen biyolojik, sosyal, psikolojik ve kültürel güçlerin etkileşiminden kaynaklanan bir durum olarak ele alan yaklaşım) "hastanın yaşamının kültürel ortamında hastaya yardımcı olmak için neler yapılabileceğine" odaklanmasını savunmaktadır. Bu, psikoterapinin "bireyin sıkıntısını, mevcut ihtiyaçlarını ve davranışlarını şekillendiren güçlerin açıklığa kavuşturulmasını ... kişinin geçmiş ikilemlerle yüzleşmesine ve cinsiyet değiştirme yoluyla kaçınılan altta yatan çatışmaların farkına varmasına yardımcı olmayı" gerektirir. Bu paradigmanın merkezinde "zarar vermeme" ilkesi yer alır: hastaya yardımcı olmayacak ve aslında zarar verebilecek herhangi bir tedaviye acele etmekten kaçınılır.
Sonuç olarak, kısa bir süre öncesine kadar ruhsal bir bozukluk olarak kabul edilen bu durum, profesyonel ve siyasi aktivistler tarafından son derece normal ve hatta bir hak olarak görülmeye başlandı. Ancak Levine'in de belirttiği gibi, "translığı sağlıklı bir seçim olarak ilan etmek onu öyle yapmaz."
Disforik hastalara yönelik cinsiyet değiştirme uygulamalarında etik uygunluğun önündeki temel engellerden biri, tedavi protokollerinin güvenlik ve etkinliklerine ilişkin bilimsel kanıtlar olmadan ilerlemiş olmasıdır. Levine, "Görünüşe göre, bir ruh sağlığı uzmanının güvencesi ve tavsiyeleri olsa bile," diye yazıyor, "etik tedirginlik tamamen ortadan kaldırılamaz çünkü tedavi kılavuzları hayati önem taşıyan ilgili soruların cevaplarından önce gelmiştir."
Bu sorular, müdahalenin fiziksel etkilerinden çok daha fazlası etrafında dönmektedir. Psikolojik açıdan bakıldığında, hastanın hayatı beş, on veya yirmi yıl sonra neye benzeyecek? Aile üyeleri, eski ve yeni arkadaşlarla ilişkiler hangi dinamiklerle şekillenecek? Evlilik ve yakınlık gerçekçi bir hedef olacak mı?
Bu hususların varlığı cinsiyet değiştirmeyi tüm tıbbi tedaviler arasında benzersiz kılmaktadır. Başka hiçbir prosedür, birçoğu ilk müdahaleden yıllar hatta on yıllar sonrasına kadar ortaya çıkmayabilecek bu kadar geniş bir yelpazedeki sorunları içermez. Tek soru, cinsiyet değiştirmenin hastayı karşı cinsten birine dönüştürüp dönüştürmeyeceği ya da bu dönüşümün tolere edilebilir fiziksel komplikasyonlarla gerçekleşip gerçekleşemeyeceği değildir. Aksine, nihai soru bütünsel bir sorudur: Bu hastanın nasıl bir hayatı olacak?
Levine, bu açıdan bakıldığında, cinsiyet değiştirme zincirindeki her hekimin, odağı kendi sınırlı sorumluluk alanının ötesine genişletmek ve tüm sonuçları göz önünde bulundurmak için etik bir yükümlülük taşıdığını savunmaktadır. Levine, cinsiyet değiştirme müdahaleleri uygulayıcılarını bunu yapmaya ikna etmekle ilgili bir sorunun, hormon reçete edenlerin ve cerrahların çalışmalarının uzun vadeli etkilerinden yalıtılması olabileceği olduğunu gözlemliyor:
Bu doktorlar, genellikle cinsiyet değiştirmenin başlangıç aşamasında yaşanan baş döndürücü haz geçtikten sonra ne olduğunu asla göremeyebilirler. Levine'in belirttiği gibi, "bu iyileşmelerin süresi cevaplanmamış bir soru olarak kalmaktadır."
Uzun vadeli sonuçları görme olasılığı daha yüksek olan klinisyenler ruh sağlığı uzmanlarıdır. Ancak bu profesyoneller, kendilerine her şeyi onaylamaları ve hiçbir şeyi sorgulamamaları yönünde baskı yapan hiper-politik bir ortamda faaliyet göstermektedir. Dolayısıyla bir ikilemle karşı karşıyalar:
“Ya sınırlı veya engelli bireylerden oluşan oldukça seçici bir grupla görüşüyoruz ya da bilinçsizce transfobik profesyonelleriz varsayımıyla klinik algılarımızı inkar mı ediyoruz? Ya da, hedefe yönelik politika beyanları söz konusu olduğunda, transların medeni haklarını korumanın gelişimsel mücadelelerini doğru bir şekilde yansıtmaktan daha önemli olduğunu mu varsayıyoruz?”
Ruh sağlığı uzmanları ayrıca birçok disforik hastanın acil cinsiyet değişimi dışında herhangi bir şeyi düşünme konusundaki isteksizliği ile de mücadele etmelidir. Terapi için başvuran hastalar muhtemelen trans aktivizminin radikal kültüründen etkilenmişlerdir ve bu nedenle tam olarak ne istediklerini bilir ve talep ederler ve istedikleri şey Gelişimsel Model kapsamında yoğun psikoterapi değildir.
Böyle bir hasta için bir psikoterapistin yapabileceği en iyi şey, tamamen "bilgilendirilmiş" bir rıza sağlamak olabilir. Dahası, Levine'e göre, tüm cinsiyet değiştirme uygulayıcılarının da bunu yapma yükümlülüğü vardır; her hastaya, hastanın veya ailesinin aklına hiç gelmemiş olan geniş bir düşünce yelpazesi sunmak zorundadır.
Levine, hastanın ne kadar gerçekçi olduğunu belirlemek için her hastaya sorulması gereken dört temel soru tanımlar:
1. Cinsiyet değiştirmenin, hormonların veya ameliyatın ne gibi faydalar sağlamasını bekliyorsunuz?
2. Bu cinsiyet değişikliğinin sosyal, eğitimsel, mesleki ve psikolojik riskleri hakkında ne anlıyorsunuz?
3. Hormonal ve cerrahi müdahalelerin yaygın ve nadir görülen kısa ve uzun vadeli riskleri hakkında ne biliyorsunuz?
4. On ila yirmi yıl sonra hayatınızın nasıl olacağını düşünüyorsunuz?
Levine daha sonra, herhangi bir tıp uzmanının cinsiyet değiştirmekle ilgili bilim hakkındaki kendi bilgisini belirlemek için dikkate alması gereken on ayrıntılı soruyu ana hatlarıyla belirtir. Bu sorular, cinsiyet değiştirmenin fiziksel, psikolojik ve sosyal sonuçlarıyla ilişkili uzun vadeli risk ve faydaların değerlendirilmesini ele almaktadır. Bu sorulara bilimsel çalışmaların ve uygulayıcının kendi klinik deneyiminin incelenmesi de dahildir.
Levine, "Bu sorular ne kadar rafine edilirse, bilginin o kadar sınırlı hale geleceği açıktır" uyarısında bulunmaktadır. Tıbbi riskler, hem tıbbi hem de psikiyatrik durumlardan kaynaklanan erken ölümler ve madde bağımlılığı ve depresyon gibi psikiyatrik patolojilerle ilgili göz ardı edilen çok sayıda çalışma göz önüne alındığında Levine, "bilgilendirilmiş onamın çoğu zaman gelecekle ilgili büyük ölçüde hastalıklı umutlara dayandığı" sonucuna varmaktadır.
Levine, bu tehlikeli eğilime karşı koymak için, cinsiyet değiştirmenin risk ve faydalarının tam bir açıklamasının, cinsiyet disforik hastalarla ilgilenirken protokolün parçası olması gerektiğini savunmaktadır. Bu açıklama, yalnızca belirli bir uygulayıcı tarafından uygulanan belirli bir adımla ilgili olanları değil, tüm riskleri kapsamalıdır. Ayrıca, hastanın psikolojik durumunu en iyi bir ruh sağlığı uzmanı değerlendirebilecek gibi görünse de, zincirdeki hiçbir hekimin bu tespiti yapmaktan muaf olmadığını ifade etmektedir.
Uygulayıcılar etik olarak hangi riskleri açıklamakla yükümlüdür? Ve eğer bunu yaparlarsa, tam olarak bilgilendirilmiş rıza elde etmiş olurlar mı? İkinci makale bu konuları ele almaktadır. Okumak için tıklayınız.
*Bilgilendirilmiş rıza/onam/onay, kendilerine bir müdahale uygulanacak olan kimselerin, müdahalenin uygulayıcılar tarafından kapsamlıca bilgilendirildikten sonra müdahale edilmesini kabul etmesidir. Bu bilgilendirmede yöntemin hangi çalışmalarla elde edildiği, çalışmalarda kimlerin denek olduğu, vaadedilen faydalari ve bunların olasılığı, ihtimal dahilindeki riskler ve bunların olasılığı, alternatif tedavi yöntemlerinin neler olduğu, bu alternatifler içinde neden söz konusu müdahalenin uygulama için seçildiği gerekçeleriyle açıklanmalıdır. Bununla beraber, müdahalenin kendisine uygulanacağı kişinin bu açıklamaları anlayıp değerlendirebilecek zihinsel olgunluğa sahip olması ve yasal olarak hukuki eylem gerçekleştirebilecek olmasi gerekir. Şayet kişi yasal olarak reşit değilse veli/vasi bu açıklamanın muhatabıdır. Reşit olmamakla birlikte anlayacak olgunlukta olan kişilere açıklama yapılır fakat onların rızası geçerli değildir. Ayrıca bilgilendirilmiş rıza gösterecek kimsenin zihinsel olgunluk ve hukuki eylem yapabilme özelliklerinin yanı sıra baskı altında olmadan hür iradesiyle karar vermesi gerekir.
**İnterseks: İnterseksüellik (Türk toplumunda hünsalık olarak bilinir) doğuştan çift cinsel organa sahip olmak demektir ve bunun görülme oranı istatistiklere yansıtılmayacak kadar azdır (% 0,018). İnterseks bedenlerde farklı durumlar gözükebilmektedir. Erkeklikle dişilik belirtilerine birlikte sahip olmakla beraber biri diğerine baskın olabilir, yani erkek veya kadın olduğuna kolayca hükmedilebilir olanlar; hangi cinsten olduğuna kolayca hükmedilemeyecek tarzda erkeklik ve dişilik organına birlikte sahip olan veya bu organlardan hiçbirini taşımayan kimseler. Tıp, interseks (toplumda hünsa) olarak bilinen kişilerin cinsiyetini, belirtileri takip yoluyla tespit edilebilmektedir. Cinsiyet belirleme yöntemlerine örnek olarak; ergenlik çağı öncesinde,genellikle eski dönemlerde, idrarın hangi organdan geldiği veya her ikisinden gelmesi halinde öncelik sırası ya da nisbeti şeklinde bazı kriterler göz önünde bulundurularak tespit ediliyordu. Ergenlik sonrasında ise erkeklik ve dişilik belirtilerindeki gelişmeler esas alınıyordu. Ancak bu tip farklı tıbbi durumlar günümüzde mevcut bulunan tıbbi gelişmelerle kişinin iç ve dış yapısını derinlemesine muayene ederek baskın yönünü tespit edip kişinin doğuştan getirdiği potansiyel cinsiyetle yaşamasına alan açabilmektedir.
Yorumlar