Cinsiyet disforisi yaşayan çocuklarda ergenlik engelleyicilerin kullanımına ilişkin yüksek mahkeme kararı

Birleşik Krallık Yüksek Mahkemesi, cinsiyet disforisi yaşayan çocuklarda ergenlik engelleyici ilaç kullanımının sağlam kanıtlarla desteklenmediğine ve deneysel olduğuna karar verdi.
Cinsiyet disforisi yaşayan çocuklarda ergenlik engelleyicilerin kullanımına ilişkin yüksek mahkeme kararı

 

Erişim Tarihi: 28.03.2023

Kaynak: SEGM 

 

Kanıta Dayalı Cinsiyet Tıbbı Derneği (SEGM), cinsiyet disforisi (cinsiyet hoşnutsuzluğu) yaşayan kişilere yönelik tedavilerin yüksek kaliteli kanıtlarla desteklenmesi gerektiğini savunmaktadır. Birleşik Krallık Yüksek Mahkemesi'nin, gençlerin ciddi yan etkileri olan ve yeterli destekleyici kanıta sahip olmayan bir tedaviye rıza gösterme kabiliyetlerini değerlendirmek üzere yürüttüğü kapsamlı süreci takdirle karşılıyoruz.

Birleşik Krallık Yüksek Mahkemesi, cinsiyet disforik (cinsiyet memnuniyetsizliği yaşayan) gençlerde normal zamanlı ergenliği durdurmak için ergenliği engelleyici ilaçların (GnRHa) verilmesinin deneysel olduğuna karar vermiştir. Yargıçlar, ergenlik engelleyicileri, neredeyse kaçınılmaz bir şekilde daha sonra geri dönüşü olmayan sonuçları olan karşı cinsiyet hormonlarının reçete edilmesine yol açan bir yörüngenin ilk adımı olarak kabul etmiştir. Bu nedenle Mahkeme, 16 yaşın altındaki kişilerin, bu müdahalelerin derin ve yaşam boyu süren etkilerini doğru bir şekilde anlama ve değerlendirme kapasitesine sahip olmadıkları için geçerli bir rıza vermelerinin mümkün olmadığına karar vermiştir. Ayrıca Mahkeme, gençlerin cinsel ve üreme fonksiyonları ile diğer sağlık riskleri üzerindeki yaşam boyu derin etkileri kavrama kabiliyetlerinin sınırlı olması nedeniyle 16-17 yaş arasındaki kişiler için uyarıda bulunmuştur. Bu kararla Yüksek Mahkeme, pediatrik tıbbi cinsiyet değişimi uygulamalarında görev alan sağlık çalışanlarından hesap verebilirlik beklendiğini ortaya koymuştur.

Birleşik Krallık Yüksek Mahkemesi'nin vardığı sonuçlar, önemli sayıda araştırmacı ve klinisyenin, cinsiyet disforisi yaşayan ergen sayısındaki hızlı artışın tam olarak anlaşılamaması ve hormonların ve ameliyatın uzun vadeli sağlık sonuçlarını iyileştirdiğine dair belirgin kanıt eksikliği konusunda artan endişelerini yansıtmaktadır.

Cinsiyet disforisi
Cinsiyet disforisi yaşayan çocuklarda ergenlik engelleyici ilaç kullanımı deneyseldir.

Üç ayrı bilimsel literatür incelemesi (Oxford Üniversitesi Kanıta Dayalı Tıp Merkezi direktörü Profesör Carl Heneghan tarafından yapılan inceleme, İsveç Sağlık Kurumu kanıt incelemesi ve Finlandiya Sağlık Kurumu kanıt incelemesi), gençlerde hormon uygulamalarının cinsiyet disforisini hafiflettiğini söylemek için araştırma kanıtlarının yeterli olmadığı sonucuna varmıştır; zira bu müdahaleler deneysel boyuttadır. Gençlere yönelik bu hormon protokolünün ana hatlarını belirleyen Endokrin Derneği de kanıtlar üzerinde bir inceleme yapmış ve kanıt kalitesinin düşük ila çok düşük olduğu sonucuna varmıştır. [Güncelleme: 2020'de Birleşik Krallık Ulusal Sağlık ve Bakım Mükemmelliği Enstitüsü (NICE), cinsiyet disforik gençlere yönelik hormonal müdahalelerin iki sistematik kanıt incelemesini gerçekleştirmiş ve kanıt temelinin çok düşük kalitede olduğu sonucuna vararak, bu müdahalelerin önemli risklerine karşı dikkatlice tartılması gerektiği çağrısında bulunmuştur].

Cinsiyet tıbbı, sınırlı ve değişken bir kanıt tabanına sahip nispeten yeni bir alandır. 2020 yılında, mevcut tedavi modelini destekleyen çalışmaların ciddi metodolojik kusurları ve yanlış yorumlarının ortaya çıkmasıyla cinsiyet disforisine yönelik biyomedikal müdahaleler hakkındaki bilimsel tartışmalar yoğunlaşmıştır. Yetişkinler için biyomedikal tedavinin ruh sağlığına faydalarına dair kanıtlar sunduğunu iddia eden önemli bir çalışma düzeltilmiş; yapılan revizyonda hormonların da ameliyatın da uzun vadeli ruh sağlığı veya intihar eğilimi açısından herhangi bir faydası olmadığı sonucuna varılmıştır [1]. Ergenlik engelleyicilerin faydalı olduğunu iddia eden ve cinsiyet disforisine yönelik psikolojik yaklaşımların zararlarını öne süren ve yaygın olarak atıfta bulunulan diğer iki çalışmada da, makalelerin sonuçlarını geçersiz kılan hatalar ve yanlış beyanlar olduğu tespit edilmiştir [2, 3].

Gençlere yönelik biyomedikal müdahalelerin deneysel protokolünün (Hollanda protokolü olarak bilinir) yazarı, Ekim 2020'de Pediatrics'te tıp camiasını biyomedikal cinsiyet değişikliği protokolünün bugün alıcısı olan gençlerden farklı bir gruba yönelik olarak tasarlandığı ve şu anki gençlere fayda sağlamayabileceği konusunda uyaran bir yorum yayınlamıştır. Yazar, cinsiyet değişiminden ziyade gelişmiş ruh sağlığı desteğine ihtiyaç duyan kişilerin belirlenmesi gerektiğini vurgulamıştır.

Son yıllarda genç cinsiyet disforik hastaların profilinde belirgin ve tam olarak anlaşılamayan bir değişiklik olmuştur. Geçmiş yıllardaki hasta profili çocukluk çağında başlayan cinsiyet disforisi olan erkeklerden oluşurken, bugünün hastaları ağırlıklı olarak cinsiyet disforisi ergenlik çağında ortaya çıkan ve önemli bir komorbid (eş zamanlı olarak var olan) travması, akıl hastalığı ve nörogelişimsel olarak psikolojik yükü olan kadınlardır. Bu son fenomen, dünya çapındaki cinsiyet kliniklerince bildirilen dikkat çekici bir durumdur ve hangi yaklaşımların bu popülasyonda en iyi sonuçlara yol açacağı konusunda şu anda ne kadar az şey bilindiğini de vurgulamıştır.

Cinsiyet disforisi
Cinsiyet disforisi tedavisinde kullanılan ergenlik engelleyicilerin uzun vadeli sonuçları bilinmemektedir.

SEGM, mevcut araştırmalara ve belgelenmiş kanıtlara dayanarak, cinsiyet disforisinin tedavisi için ergenlik engelleyicilerin uzun vadeli sonuçlarının bilinmediğini ifade etmektedir. Uzun vadeli psikolojik zarar veya fayda olup olmadığı, intihar oranlarının artıp artmadığı, azalıp azalmadığı veya değişip değişmediği ve engelleyicilerin cinsiyet disforisinin uzun vadeli kalıcılığına katkıda bulunup bulunmadığı, morbidite (hastalık görülmesi) ve mortalite (ölüm) üzerinde olumsuz etkileri olan ömür boyu tıbbi tedavi gerektirip gerektirmediği dahil olmak üzere çok sayıda sonuç henüz açıklığa kavuşturulmamıştır.

Ergenlik engelleyicileri basitçe bir "duraklatma düğmesi", "tamamen geri döndürülebilir", "hayat kurtarıcı" veya "kanıta dayalı" olarak tanımlamak doğru değildir ve bu hatalı tanımlamalar hastaları, aileleri ve hastanın uzun vadeli sağlığından sorumlu klinisyenleri yanlış yönlendirir. Normal zamanlı ergenliğe sahip cinsiyet disforik gençlere ergenlik engelleyicilerin reçete edilmesi deneysel bir uygulamadır. 

Bilimde ve tıpta aşırı güven tehlikelidir. Tüm etik uygulayıcılar, cinsiyet tıbbı alanındaki önemli belirsizlikleri alçakgönüllülükle kabul etmelidir. Yüksek Mahkeme'nin kararının, cinsiyet disforisi yaşayan çocuklar ve ergenlere yönelik en etkili tedavilerin tespiti için titiz klinik araştırmalara yönelik uluslararası taahhüdün bir başlangıcı olmasını içtenlikle umuyoruz. Güvenilir, kaliteli bir kanıt tabanı ortaya çıkana kadar, genç hastalar ve aileleri, uzun vadeli sonuçları bilinmeyen invaziv (cerrahi kesi veya aletler yoluyla bedene müdahale eden), genellikle geri dönüşü olmayan müdahalelere maruz bırakılmamalıdır. 

Roberto D’Angelo, PsyD, MMed, MBBS, FRANZCP

SEGM Başkanı

William Malone, MD, SEGM Direktörü

Julia Mason, MD, SEGM Direktörü

Stephen Beck, MD, FACP, SEGM Direktörü

Marcus Evans, SEGM Direktörü

 

[1] Correction to Bränström and Pachankis. AJP. 2020;177(8):734-734. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.2020.1778correction

[2] Biggs M. Puberty Blockers and Suicidality in Adolescents Suffering from Gender Dysphoria. Arch Sex Behav. 2020;49(7):2227-2229. https://doi.org/10.1007/s10508-020-01743-6

[3] D’Angelo R, Syrulnik E, Ayad S, Marchiano L, Kenny DT, Clarke P. One Size Does Not Fit All: In Support of Psychotherapy for Gender Dysphoria. Arch Sex Behav. Published online October 21, 2020. https://doi.org/10.1007/s10508-020-01844-2