İsveç Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu'nun cinsiyet disforisi olan çocuklar ve gençlere yönelik sağlık hizmetlerine dair tavsiyelerinin özeti

Şubat 2022'de cinsiyet disforik çocuklar ve gençlere yönelik hormon tedavileri için bir güncelleme yayınlayan İsveç Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu, hormonal tedavilerin kanıt temelinin düşük kalitede olduğunu ve risk taşıyabileceğini rapor etti.
İsveç Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu'nun cinsiyet disforisi olan çocuklar ve gençlere yönelik sağlık hizmetlerine dair tavsiyelerinin özeti


Kaynak: segm.org (27.02.2022)
Erişim Tarihi: 31.03.2023

Şubat 2022'de İsveç Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu (Socialstyrelsen/NBHW), cinsiyet disforisi (cinsiyet hoşnutsuzluğu) olan çocuklar ve gençlere yönelik sağlık hizmeti yönetmeliği için bir güncelleme yayınlamıştır. Bu güncelleme, yakın zamanda tamamlanan bir sistematik kanıt incelemesine atıfta bulunarak her biri için gerekçeler sunulan 14 farklı "tavsiye" içermektedir. Önerilerden üçü cinsiyet disforik gençler ve aileleri için sosyal destek konusunda rehberlik sağlamakta; dokuzu cinsiyet disforisinin değerlendirilmesine odaklanmakta ve ikisi de hormonal müdahaleleri hedeflemektedir. Hormonal müdahaleler ergenlik engelleyiciler ve karşı cinsiyet hormonlarıdır

Güncellenen Yönetmelikteki Önemli Değişiklikler

Kapsamlı bir kanıt incelemesinin ardından NBHW, cinsiyet disforik gençlere yönelik hormonal müdahaleler için kanıt temelinin düşük kalitede olduğu ve hormonal tedavilerin risk taşıyabileceği sonucuna varmıştır. NBHW ayrıca, pediatrik cinsiyet değişimi için baz alınan kanıtların, popülasyonun günümüz vakalarından belirgin şekilde farklı olduğu çalışmalardan elde edildiği sonucuna varmıştır. Buna ek olarak, NBHW son yıllarda cinsiyet değişikliği yapan gençler arasında bu değişimden vazgeçme ve değişimle ilgili pişmanlık raporlarının arttığına dikkat çekmiştir.

Kanıt tabanında yukarıdaki sınırlamaların olması ve gençlerde devam eden kimlik oluşumu ve cinsiyet değişiminin yaygın ve yaşam boyu süren sonuçları olduğu gerçeği ışığında, NBHW şu anda cinsiyet disforik gençlere yönelik hormonal müdahalelerin risklerinin, potansiyel faydalardan daha ağır bastığı sonucuna varmıştır.

Bu tespitin bir sonucu olarak, İsveç'te çocukların ve gençlerin ergenlik engelleyici ve karşı cinsiyet hormonu kullanımıyla pediatrik cinsiyet değişimine uygunluklarının tespiti keskin bir şekilde kısıtlanacaktır. 

Transseksüellik iddiaları ilk kez ergenlik döneminde veya sonrasında ortaya çıkan yaygın grup da dahil olmak üzere, cinsiyet disforisi olanlara psikiyatrik bakım ve psikoterapi sunulacaktır. İstisnalar, vaka bazında yapılacak ve pediatrik cinsiyet değişikliği yapan kliniklerin sayısı son derece uzmanlaşmış birkaç merkezi bakım merkezine indirgenecektir.

Önemli Noktaların Özeti (NBHW Şubat 2022 Güncellemesi)

  • Kanıtların titiz bir şekilde analiz edilmesinin ardından, tedavi önerilerinde belirgin bir değişiklik olmuştur. Yönetmelik, daha önce gençleri hormonlarla tedavi etmeye yönelik güçlü tavsiyesini, "istisnai durumlar" dışında hormonlardan kaçınmaya yönelik yeni bir uyarıya dönüşmüştür. Gençlerin devam eden olgunlaşmasına ve kimlik oluşumuna izin vermenin öneminin kabul edilmesi nedeniyle artık vücut bütünlüğünü bozmayan müdahalelere öncelik veren daha temkinli bir yaklaşım önerilmektedir. Böylece ergenlik döneminde kafa karışıklığı yaşayan gençlerin bu sebeple radikal kararlar alıp hayatlarını karartması önlenecektir.
  • Halihazırda NBHW, hormonal uygulamaların risklerinin çoğu cinsiyet disforik genç için faydalarından daha ağır bastığını ileri sürmektedir:
  • Psikolojik ve psikiyatrik bakım, 18 yaşından küçük tüm cinsiyet disforik gençler için ilk tedavi yöntemi haline gelecektir.
  • OSB (otizm spektrum bozukluğu) tanısı ek değerlendirme gerektirecektir.
  • 18 yaşından küçük gençler için hormonal müdahalelere erişim sıkı bir şekilde kısıtlanacaktır. Amaç, bu müdahalelerin yalnızca araştırma ortamlarında uygulanması ve uygunluk kriterlerinin "Hollanda protokolü" kriterlerini yansıtacak şekilde kısıtlanmasıdır.
  • Gençlerin çoğu kendi bölgelerinde psikoterapötik bakım alacaktır. Cinsiyet yanılgısını onaylayan müdahaleler sadece sınırlı sayıda merkezde ve araştırma bağlamında gerçekleştirilecektir.
  • Tedaviye uygunluk "cinsiyet iddiası” ile değil, "sıkıntı" kriterine göre belirlenecektir.
Hormon tedavisi
İsveç Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu Socialstyrelsen, hormonal tedavilerin kanıt temelinin düşük kalitede olduğunu ve risk taşıyabileceğini rapor etti.

NBHW'nin Güncellenmiş Yönetmeliğinin Sınırlamaları

Güncellenen yönetmelik bazı kilit soruları yoruma açık bırakmaktadır. Cinsiyet araştırması ve psikoterapi sağlamak için yerel sağlık hizmetlerine daha fazla sorumluluk yüklenirken, bu uzmanlığın nasıl geliştirileceği ve ölçeklendirileceği açık değildir. Benzer şekilde, önemli bir ihtiyat nedeni olarak vurgulanan otizm spektrum bozukluklarının varlığının hormonal müdahaleler için uygunluğu nasıl etkileyeceği belirsizdir. Ayrıca, İsveç'te devam eden herhangi bir araştırma çalışması olmadığı göz önüne alındığında, pediatrik cinsiyet değişiminin yalnızca araştırma ortamlarında sağlanmasının pratikte nasıl uygulanacağı da açık değildir.

Mevcut kılavuzlardaki bir diğer önemli eksiklik de 18-25 yaş grubuna yönelik bakımın ele alınmamasıdır. Mevcut güncellemenin odak noktası olan 13-17 yaş grubunda olduğu gibi, önemli ruh sağlığı problemleri olan cinsiyet disforik 18-25 yaş grubu da son yıllarda hızla artmış ve bu gruptan pişmanlık ve esas cinsiyete dönüş raporları gelmiştir. 

WPATH’in Taslak Bakım Standartları Yönetmeliği (SOC8) ile Karşılaştırma

İsveç NBHW tarafından belirlenen hormonal tedavi uygunluk kriterleri ile yakın zamanda bilim dışı uygulamaları ifşa edilen WPATH (Dünya Transgender Sağlığı Profesyonelleri Birliği) tarafından yayınlanan taslak yönetmelikte ortaya konan kriterler arasında birkaç önemli fark bulunmaktadır.

Temel farklılıklardan bazıları aşağıdaki tabloda vurgulanmıştır:

Gençlerde cinsiyet disforisinin yönetimiİsveç Ulusal Sağlık ve Refah Kurulu (NBHW), Şubat 2022 GüncellemesiDünya Transseksüel Sağlığı Profesyonelleri Birliği (WPATH), SOC8 Taslağı
·         Tedavinin ilk basamağı ruh sağlığı desteği ve keşfedici psikolojik bakımdır. Hormonal müdahaleler bazı gençler için son çare olabilir. (bkz. s.43, NBHW kılavuzları).·         Hormonlar ve ameliyatlarla tedavi etmek için genel bir varsayım olmalıdır. Ruh sağlığı değerlendirmeleri önemlidir ancak bunlara uzun vakit ayırılmamalıdır. (bkz. SOC8 taslağı "Değerlendirme" bölümü).
·         Hormonal müdahaleler araştırma ortamlarıyla sınırlandırılmalıdır.·         Hormonal müdahaleler genel merkezlerde yaygın olarak bulunmalıdır.
·         Hormonal tedaviye uygunluk ve rıza gösterme yeteneği multidisipliner bir klinik ekip tarafından değerlendirilecek ve hastaların yalnızca küçük bir kısmının hormonal olarak tedavi edilmesi beklenecektir.·         Hastanın isteği nihai uygunluk kriteridir. Rıza gösterme yeteneği önemli olmakla birlikte, rıza gösterememe her zaman cinsiyet değiştirici müdahaleler almanın önünde bir engel değildir.
·         Sadece "cinsiyet disforisi" tanısı hormonal müdahaleler için uygun olacaktır.  Transseksüel bir iddia veya sıkıntıya yol açmayan "cinsiyet hoşnutsuzluğu" tedavi kapsamı için yeterli değildir.·         Cinsiyet hoşnutsuzluğunun tüm biçimleri müdahaleler için uygundur ve bedeni cinsiyet iddiasıyla uyumlu hale getirmek için tüm müdahaleler temin edilmelidir.
Ergenlik engelleyiciler (GnRH analogları) için minimum yaşTanner Ölçeği Aşama 3; önerilen minimum yaş 12'dir.Tanner Ölçeği Aşama 2; minimum yaş önerilmemektedir.
Karşı insiyet hormonları (östrojen, testosteron) için minimum yaşMinimum yaş 16.Minimum yaş 14.

İsveç tedavi yönetmeliğinde yapılan güncelleme, sayıları giderek artan cinsiyet disforik gençleri uygunsuz cinsiyet değişikliğinden kaynaklanan tıbbi zararlardan korumaya yönelik etkileyici bir adımı temsil etmektedir.

Diğer ülkelerin de İsveç örneğini izleyerek, kanıtları bağımsız bir şekilde incelemeleri ve gençlerin acılarını dindiren, onları tıbbi zararlardan koruyan ve nihayetinde uzun vadeli ruhsal ve fiziksel sağlığa öncelik veren tıbbi bakım için kanıta dayalı kılavuzlar yayınlamaları gerekmektedir.